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1、醫院病歷書寫質控管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院病歷書寫質控管理制度 一、組織結構（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室（質控科兼）。主 任；副主任；成 員；主要職責：1、負責確立病歷質量管理目標；2、對全院病歷質量進行全程監控；3、對重大病歷質量問題進行研究處理；4、對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。（二）各科室成立病歷質量監控人員，由科主任任組長，高年資醫師任質控醫師，全面負責本科室病歷質量。主要職責：1、確立本科室病歷質量管理目標；2、對本科室病歷質量進行全程監控；3、對本2、科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。 二、病歷書寫規范（一）嚴格執行衛生部和國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范（最新版）的有關要求。（二）病歷中紙張要統一，病歷的板式、字體、字號、行間距等要符合醫務股規定，做到一致。（三）打印病歷應符合衛生部病歷書寫規范（最新版）的相關要求。 三、病歷質量控制標準執行衛生部和國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范（最新版）中的住院病歷質量評價標準。 四、病歷質量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。 五、病歷質量全程監控流程 （一）基礎教育質量控制1、新職工入院教育期間，醫院統一安排到質控科學習壹周，關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容3、，。2、各科室應指定高年資醫師對新入科醫師講解病歷書寫基本規范和本科室病歷書寫要求；3、醫院根據情況對醫師進行不定期病歷書寫的考核。（二）病歷質量控制：主要由科室病歷質量小組負責。病歷環節質量要從源頭上把好病歷質量關卡、使病歷質量從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。1、嚴格執行三級醫師負責制（1）住院醫師嚴格按照衛生部和國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范的要求書寫病歷。（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷，在病歷首4、頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）科主任負責檢查運行病歷質量，認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2、患者出院（或死亡）后，管床醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。科室質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3、科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。4、醫院每月定期抽查病歷5、質量，對檢查存在的缺陷病歷，及時反饋并按相關規定進行整改。（三）質量控制1、醫院質控科負責全院出院病歷質量考核工作。既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫療糾紛的發生。2、醫院質控科負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責任人。科室醫師在接到質控科通知后應在壹周內完善，病歷完善后交于質控科檢查合格后方可歸檔，質控科應經常點評出現問題較多的病歷。3、各科室病歷質控員應經常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進病歷質量。 六、醫院病歷獎懲辦法（一）設置優秀病歷獎。每月從每個科室按出院病人數百分之二的比率評6、選優秀病歷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質量符合病歷管理委員會認可（附：優秀病歷評選標準），每份優秀病歷給予該名管床醫生100元獎勵。優秀病歷量化指標：優秀病歷必需是在規定時間內歸檔病歷的醫師中產生，具有中醫內容、無缺項、簽字完整（不能代簽）。如該醫生本月存在未按時歸檔的病歷，則一票否決。評選時間為下一個月的上旬。（二）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時歸案者（出院病歷應在3天內歸檔），為延遲歸檔病歷。延遲歸檔超過壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準），每份扣罰管7、床醫師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過壹月者，追究科室負責人連帶責任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過貳月者，病歷質量委員會認為該醫師不能勝任本職工作，建議脫產學習壹個月（脫產學習期間取消一切待遇）。 （三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質控員、主管病歷的職能部門給予一定的經濟獎勵。 本規定從xx年6月起執行。病歷質量管理委員會 xx年5月11日 附：評選優秀病歷標準 一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。 二、按病歷書寫規范書寫，有中醫內容，無重要缺項。 常見缺項內容：缺個人史的脾氣性格描述。缺既往史幾年。缺病志，包括未3天一病志，轉科后未連續3天病志。缺每次開藥后的用藥記錄，未記錄當時癥狀，使用理由。缺未記錄抗菌藥物使用的依據。缺診斷依據，缺鑒別診斷。缺陽性實驗室檢查單的標注及分析。化驗單缺診斷。缺談話記錄的第四項內容。缺會診、疑難討論、手術記錄的任一項。首次病志診療計劃中缺具體藥物。治療主要方案未列入診療計劃中。出院記錄缺具體內容，寫的比較縮水。