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1、醫(yī)院病歷及醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 病歷是我院各級醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動的真實(shí)記載。它不僅在科研、 教學(xué)、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫(yī)務(wù)人 員在診療活動中的行為規(guī)范化水平，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的綜合索質(zhì)和工 作作風(fēng)。為了進(jìn)一步全而提高我院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理文書書寫水平，使 我院文書質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)責(zé)任得以落實(shí),即嚴(yán)把“書寫關(guān)“出科關(guān)杯上架 關(guān),，“抽查關(guān),，切實(shí)做好病歷質(zhì)量的檢查考核工作，使我院文書質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)，特制定本制度。1. 明確責(zé)任(1) 臨床醫(yī)生、護(hù)士“規(guī)范書2、寫責(zé)任：從患者入院至出院全過程的 關(guān)于文書書對要嚴(yán)格按“病歷書坷規(guī)范按時保質(zhì)完成，出現(xiàn)病歷缺陷， 按醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核辦法有關(guān)部門規(guī)定進(jìn)行扣分，由主管醫(yī)生、 護(hù)士負(fù)責(zé)。(2) 科主任、護(hù)士長嚴(yán)格“審閱出科責(zé)任：科主任、護(hù)丄長及科室 質(zhì)控小組按診療常規(guī)和各項制度規(guī)定完成查房、審批、醫(yī)療安全等診療 要求，同時審查病歷質(zhì)量(環(huán)節(jié)質(zhì)量)糾正病歷中存在的缺陷，如實(shí)評 定病歷等級，并做好記錄，按時送交醫(yī)務(wù)科。若出科病歷中有重度缺陷， 質(zhì)控小組成員，包括科主任、護(hù)士長負(fù)主要責(zé)任，連帶主管醫(yī)師、護(hù)士。(3) 病案室質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士“再審閱上架責(zé)任：病案室收集當(dāng) 日病歷，質(zhì)控醫(yī)牛、護(hù)士再次嚴(yán)格審查病歷，做好缺3、陷記錄，送各科室 回修，回修不配合，科主任、護(hù)士長和主管醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。有中、重 度缺陷病歷隨便上架，質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)，連帶科主任、護(hù)士長。（4）“處方審查責(zé)任：門診醫(yī)生按處方書寫要求完成處方書寫，門 診菊房做好各自處方的審核工作，菊劑科、醫(yī)務(wù)科每月抽查處方質(zhì)量, 若出現(xiàn)處方質(zhì)量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫(yī)師負(fù)同等責(zé)任。（5）醫(yī)技文書質(zhì)量審查責(zé)任：醫(yī)技申請單書寫要規(guī)范，各醫(yī)技科 室要做好審核申請單工作，同時按要求帖寫報告單，否則環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 和終末質(zhì)量檢查查出缺陷，醫(yī)技科室報告醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，連帶科主任（醫(yī)技科室）。（6）科室質(zhì)量管理小組“抽查病歷責(zé)任，醫(yī)院質(zhì)量管理小組抽查病 歷若干，并做4、好缺陷記錄和回修工作，若病歷中仍有嚴(yán)重缺陷，主管醫(yī) 生、護(hù)士、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病 案室均負(fù)連帶責(zé)任。2. 考核標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷書寫規(guī)范（2）病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（3）病歷終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（4）醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（5）各相關(guān)科質(zhì)量考核方案3. 實(shí)施方案（1）各級質(zhì)控小組，相關(guān)小組嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量檢查。（2）目標(biāo)要求臨床醫(yī)生、護(hù)士時刻按要求規(guī)范書寫每一份病歷、每一張?zhí)幏健?每份申請單。科主任、護(hù)士長及質(zhì)控小組，每月做好環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查， 每月匯總一次，報送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行考核。 病案室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)丄每日做好回歸病歷終末質(zhì)量檢查，每月匯 總，報送醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。 醫(yī)務(wù)科5、護(hù)理部每月定期、不定期下科室進(jìn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢杳, 作好匯總，報送醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度進(jìn)行一次病歷質(zhì)量大檢查，認(rèn)真匯總，報 送醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。 約劑科、醫(yī)技各科質(zhì)控小組及科主任，每日對各種處方、檢查申 請單進(jìn)行審核，每月匯總報送醫(yī)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。 醫(yī)院質(zhì)量管理小組每季度定期活動，做好病歷質(zhì)量抽查、匯總, 報送醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。4. 責(zé)任處罰（1）科室每月對各職能部門、臨床、醫(yī)技科室報送的質(zhì)量缺陷扣 分問題進(jìn)行匯總、分析、評價和反饋，并通知核算辦與績效工資掛鉤。（2）對于一季度連續(xù)三次出現(xiàn)中、重度病歷缺陷或一次主要文書 十三項（現(xiàn)病史、專科所見、首次病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前談話、手 術(shù)同意書、輸血治療同意書、手術(shù)、輸血前免疫檢查、手術(shù)記錄、疑難 危重死亡病歷討論、重癥護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、一般護(hù)理記錄單） 嚴(yán)重缺陷者曲醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)離崗培訓(xùn)。(3) 離崗培訓(xùn)期滿后經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核，合格者上崗工作，仍不合格 者、責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。