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1、醫院病案統計室病歷復印封存管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、病案保管制度（一）病房病歷管理規定1凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2.患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影象檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。 3住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷2、不得借出。 4病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。 5因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須持科室副主任醫師以上簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。 6嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。（二）病案室病歷管理規定 1凡出院（死亡）72小時后的病3、案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。 2只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。 3要求復印者需出具有效證明，到醫務科申請、登記備案，醫務科負責審批后，持醫務科開出的介紹信到病案室按章辦理復印有關資料事宜。 4復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印記方視為有效。 5嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。4、外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。 6病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。 7為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過30份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。 8病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照物價部門規定向申請者收取工本費。 二、病案復印和封存制度（一）病歷復印的內容要求根據中華人民共和國醫療事故處理條例和醫療機構病歷管理規定等法規。病案室可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷的住5、院志（即入院記錄）、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病案室不可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄。（二）病歷復印的步驟患者本人或其代理人死亡患者近親屬或其代理人保險機構 公安、司法機關 持“出院證明”和有效身份證明到病案統計室申請、登記、審批 到病案室復印窗口復印、蓋章、交費（三）病歷復印者應當提供的證明材料申請人類別要求提供的證明材料患者本人患者的有效身份證明患者代理人患者的有效6、身份證明代理人的有效身份證明患者與代理人關系的法定證明死亡患者近親屬患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人是死者近親屬的法定證明死亡患者近親屬代理人患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人的有效身份證明死者與近親屬關系的法定證明代理人與近親屬關系的法定證明保險機構保險合同復印件有效身份證明患者（死者親屬）或代理人同意的法定證明公安、司法機關法定證明有效身份證明（四）病歷封存的處理程序 患者提出病歷封存醫務人員報社工部 通知病案統計室 封存病歷原件者醫患雙方在場雙方簽字封存。（病案室留復印件）封存病歷復印件病案統計室蓋章醫患雙方在場雙方簽字封存。（病案室保留原件）三、病歷終末質量檢查制度1、病案終7、末質量檢控工作在主管院長和“病案管理委員會”的領導下開展工作。2、按照衛生部的病歷書寫基本規范和衛人委的“病歷缺陷標準”嚴格檢查每一份病歷，將每份病案中出現的錯誤和缺漏寫在“病案質量評估表”上（見下表），同時在表上為該病案評分。3、將每份登記表的內容輸入電腦，經電腦處理，作出錯誤分類統計和評分排序，結果交醫院質控科，作為獎懲依據。4、病案中有重要錯誤者要通知主管醫生或護士盡快改正，嚴格杜絕不合格病歷保存。 住院病案質量評分標準住院號： 姓名： 科室： 醫師： 分數(級別)：項目標準分值 欠 缺 內 容 及 扣 分 標 準大 欠 缺扣分標準扣分小 欠 缺扣分標準扣分病案首頁10缺病案首頁乙級缺病8、理診斷/過敏藥物/出院診斷/醫院感染/手術、操作名稱2缺主要醫療信息3項/傳染病漏報乙級一般項目空白或錯誤1/項缺科主任簽名5缺主治醫生/住院醫生簽名2/處入院記錄25缺入院記錄/病歷由實習生書寫丙級一般項目不全0.5/項缺主訴/現病史/體格檢查/或三者有重要內容遺漏，影響診斷、治療及搶救乙級主訴書寫有缺陷1發病誘因未記/主要疾病發展/診治過程記述不清/缺重要陰性癥狀2/項未在24小時內完成5主訴與現病史不符3癥狀記述不全（如疼痛五要素等）1缺既往/個人/婚育/月經/家族史2/項內容過分簡單/相關內容嚴重缺漏1/項體檢遺漏系統/主要陽性體征/專科情況乙級缺鑒別診斷（遺漏重要陰性體征）1/項?？?、情況書寫有缺陷4缺輔助檢查2缺初步診斷4輔助檢查記錄不完整/抄寫不準確0.5/項主要疾病漏診丙級嚴重缺陷/無主治或住院醫生簽名2/項病程記錄35缺病程記錄丙級日常病程記錄未按時完成2/次缺首次病程記錄/擬診討論(無診斷依據或應有而無鑒別診斷)/診療計劃乙級初步診斷/鑒別診斷不規范2/項診斷依據/鑒別診斷依據不充分2/項入院8小時內未完成首次病程記錄5首次病程記錄無主治醫生簽名2缺新入院病人頭3天連續病程記錄乙級無病情變化/更改治療/異常檢查、檢驗結果/重要醫囑修改記錄或分析、處理意見2/處病危1天、病重2天無病程記錄乙級?？撇v缺?？魄闆r記錄乙級有非本科病無記錄或處理意見2病危/死亡無搶救記錄10、（放棄搶救除外）乙級搶救記錄漏記或遲記或錯誤2/處住院超過1個月無階段小結乙級不按時書寫/書寫有缺陷2/處缺轉出/入科記錄乙級缺會診單/相關病程記錄2/次缺交/接班記錄4/次記錄書寫有缺陷1/處缺特殊檢查/治療操作記錄5缺死亡討論記錄乙級缺三級醫生查房記錄/無病危1次/天、病重1次/2天的上級醫師查房記錄乙級首次上級醫生查房記錄超過48小時3未按規定時間查房/記錄有缺陷1/次危重、疑難病例無副高以上醫生查房記錄乙級出院前記錄無上級同意出院意見2有創檢查/特殊檢查無上級醫生同意記錄3記錄無主治醫生簽名2診斷性治療無科主任審批同意記錄3限期危重、高難手術無術前討論/擇期手術無術前小結乙級書寫不規范11、/無主治醫生簽名1/項無大手術前討論/非急診手術術前小結3手術前1天（工作日）無病程記錄2缺手術前上級醫生查房記錄乙級術前無手術者/麻醉師看病人記錄2缺手術/麻醉記錄單丙級手術記錄明顯缺陷/缺手術后記錄3/項無術后3天連續記錄乙級麻醉記錄有缺陷1/處未及時寫手術記錄/術后3天無上級查房5未及時寫手術后記錄/記錄有缺陷1/項出院記錄4缺出院小結/死亡小結乙級無住院醫生主治醫生簽名2出院（死亡）記錄未在24小時內完成5出院（死亡）記錄有缺陷2/項輔助檢查6缺對診斷、治療有決定作用的檢查報告單乙級缺一般病理報告單(出院未回除外)2入院48小時無血尿常規化驗單3有醫囑/病程/輸血無檢查報告單1/項報告12、單排列/粘貼/標示/書寫不規范0.5/處基本要求和醫囑單6病歷、病程記錄拷貝致原則錯誤乙級重復拷貝 / 醫囑書寫不規范 / 錯字1/處摹仿或代替他人簽名4/處缺醫囑時間或簽名2/處整頁病歷缺失 / 由他人代寫并代簽乙級潦草不識 / 排版不合格 / 楣欄缺漏2/處修改過多 / 非鋼筆或簽字筆書寫5打印記錄無手簽/不規范涂改2/處知情同意書6缺手術/特殊檢查（治療）知情同意書乙級項目缺漏/內容書寫有缺陷1/項知情同意書無患者或被授權者簽名乙級無2級醫生簽名3/處放棄搶救/尸體解剖無患者或授權者簽名5自備/自費藥物應用無患者或授權者同意及簽名1/項有創診治/輸血/自動出院/放棄搶救無患者或授權者簽名13、3護理記錄8缺護理記錄單乙級無過敏試驗記錄2醫囑執行時間與要求不符1/處未按護理等級要求記錄3重癥護理記錄不全、記錄不及時1/處病情變化記錄缺項1/處缺術前、術中護理記錄乙級術中記錄單敷料、器械數核對不清1/處T/P/R曲線不清、數據、符號不準確0.2/處總分100分說明：一、操作程序： 1、如存在一項“乙級”病歷即不再繼續評價；3項“乙級”為“丙級”病案； 2、每項扣分采取累加記分，最高不超過本項目的標準分值； 3、對疑難病歷綜合分析得好，體現國內外新進展，教學意識強，內容規范者加分，最高可加5分； 4、總分100分，病歷等級劃分：90分以上為甲級，8975為乙級，74分以下為丙級； 5、表14、中“護理”內容若暫不參加評分，總分92分。二、住院病歷、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、出院小結、死亡小結及死亡討論記錄必須由住院醫以上醫師書寫；手術記錄由第一手術者書寫，特殊情況（外院專家，?？浦魅危┛捎傻谝恢謺鴮?，手術者審查、簽名并負責。三、符號：“/ ”兩側表示相近似的內容，且分值相同。 四、醫院統計工作制度1、在主管院長的領導下，信息統計部門負責全院醫療業務、綜合效益等統計，并逐步實現綜合統計的職能。 2、統計室負責有關原始記錄表格和院內報表的設計、制定、修改和解釋。 3、各科室應指定專人做好原始資料登錄、統計工作，按時準確填寫日報、月報及有關資料。統計部門應對各科室的15、登記、統計工作實行質量檢查和業務指導。 4、統計部門對收集來的原始資料、報表應嚴格檢查審核，科學整理，正確計算，保證數字準確、可靠、及時。5、建立醫院統計信息自動化系統，對統計資料的整理、計算、存貯、傳送、檢索逐步實現自動化處理。 6、認真執行統計報表制度，嚴格按統計報表制度規定的指標涵義、統計口徑和計算方法，及時準確地向上級衛生行政機關報送各種法定統計報表，向上級報送的統計報表必須經制表人自審和簽名后再送分管院長審查簽發；統計部門還要根據醫院管理的需要設計院內報表，定期向院領導提供詳細統計資料，并向各科室反饋信息。 7、定期撰寫階段性的綜合統計分析報告和不定期的專題統計分析報告，供醫院領導和16、管理人員參考。統計人員進行統計調查時，有關科室應盡力配合，不得弄虛作假。 8、建立健全統計臺帳。編制年度統計資料匯編，保證統計資料的連續性和完整性，為醫院積累歷史資料。統計資料應妥善保存。 9、做好統計咨詢服務，及時為院領導及各科室提供統計信息查詢服務。在條件許可時，可以開展臨床科研統計數據處理與分析業務。 10、統計人員堅決執行統計法，提高統計法律意識。要堅持實事嚴肅認真的工作作風。 五、工作日報表和病案定期回收管理制度1出院病歷應在三日回收到病案室，死亡病歷可先送交病案室后再借出進行死亡討論，凡出院病案必須按“北京大學深圳醫院病案順序排列”整理好，檢驗單按順序貼上病案，在指定時間內完成三級醫生簽名。2門診工作報表每天下午5：30前由各科送到門診辦公室；急診工作報表每天上午7：30 8：00由急診科送到病案統計室，要求核實好各科的急診掛號；住院工作報表每天上午7：30 8：00各科通過網絡傳送到病案統計室；醫技科室工作報表每天下午5：30前通過電話或報表傳送到病案統計室。3按時回收病歷，嚴格病歷質檢，發現問題及時反饋給上級醫生補充修改，避免病人在復印病案資料時措手不及。4準確、及時出每日報表，保證院領導和職能科室上班就能了解昨日全院工作量的動態；5回收的病案資料齊全完整，正確地從病案首頁采集原始資料，保證每月各科工作量的及時核算統計和科研查詢需要。