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1、醫院醫生基礎工作制度及管理流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄執行醫囑流程48、各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。84、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。111.手術患者都應進行手術風險評估。134.手術風險評估填寫內容及流程14患者身份識別制度和程序164、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。17手術室與科室之間的病人交接流程177、轉科相關制度24附： 院內關健科室間的患者轉接流程261、急診與手術室交接程序262、急診與ICU交接程序263、 急診與科室交接程序2、274、手術室/麻醉科與科室/ICU術前交接和術后交接的程序與內容27 醫 囑 制 度1、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對醫藥后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織3、總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。執行醫囑流程醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間（具體到時分）。執行流程：閱讀查對確認打印或抄寫醫囑執行單執行、查對（操作4、前、操作中、操作后）療效及不良反應觀察記錄并與醫生反饋。手術分級管理制度1、根據國務院醫療季后管理條例和衛生部醫院分級管理辦法要求，根據醫院功能制訂手術分級管理制度。2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術4、科室應嚴格監督落實各級醫師手術范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或5、協助診治。手術上報審批制度1、重大、疑難手術，部分風險極大的手術、嚴重破壞手術（如毀容、截肢、重要器官摘除等），經術前討論，科主任簽字同意后，上報醫務科審查批準，必要時請業務副院長批準，方可實施。2、新開展的手術項目，包括新開展的診療手段應由科主任同意后報醫務科、業務副院長并經學術委員會論證批準，方可實施。3、手術報批前，經治或手術醫師必須與病人本人或直系親屬談話。實事求是地全面介紹手術適應癥、手術方案、手術及麻醉意外及風險、術后并發癥及可能發生的后果。征得家屬同意并簽字備案。4、術后發現患者病情與術前估計不一致或出現意外情況，除及時要求會診外，應及時與病人直系家屬說明，并上報科主任及醫務科。6、手術過程管理規范1、凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應癥后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。2、手術前，主治醫師填寫好手術知情同意書（協議書），患者填寫委托書者，可由被委托人被委托人簽署。患者危重急需手術，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫師報告醫務科或總值班，批準后方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。3、凡住院施行的手術，手術前主治醫師都要寫好術前小結，并由上級醫師閱批后簽字。4、重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和市、縣級領導手術，均采取慎重態度，填寫特殊手術申請報告單報醫務科，經院領導審批后方可7、實行。此類手術必須進行術前討論，由科主任或主任（副）醫師主持，手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由主治醫師記入病歷，并報告醫務處，必要時醫務處派人參加術前討論。5、手術前1天，手術醫師填寫手術通知單，科主任或主任（副）醫師簽字后送手術室，由手術室安排手術。6、急診手術，主治醫師填寫急診手術通知單，手術醫師簽字后送手術室，手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術，不準無辜刁難、推脫或拒絕。7、術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。8、各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。9、進修醫師及學生參加的手術，必須有本院醫師參加并負責進行指8、導，手術中出現的任何問題，均由本院醫師負責。10、參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后，方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員，護士長有權停止手術，并根據情節及造成的后果追究個人責任。11、手術中，術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責，不得談論與手術無關的話題，在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時，有關人員應隨請隨到，如發生意外，臺上和臺下醫護人員要積極采取措施，由主刀醫師負責組織搶救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發生意外（如暈倒等情況），由在場的最高職稱9、人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。12、嚴格執行查對制度，防止差錯事故。縫合前，術前和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束，要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。13、患者手術后如病情允許，由手術室護士、主治醫師一同送回病房、全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑，并向病房值班人員交待注意事項。14、手術前應由麻醉科會診，填寫麻醉談話單，由患者本人簽字，患者填寫委托書者，可由被委托人簽字。手術后，麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項，當面測血壓、脈搏、呼吸。圍手術期管理制10、度（一）術前管理：1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。2、手術前手術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容、征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫療機構管理條例相關規定執行，報告醫務科、主管院長或總值班，并在病歷中詳細記錄。3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術11、前討論記錄單上，并上報醫務科備案。4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須經由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案。5、手術期間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。（二）手術當日管理：1、醫護人員要在接診時及手術開始前認真核對病人姓名、性別、住院號、病床、診斷、手術部位、手術房間燈。病人進手術室前須摘除假牙、貴重物品由家屬保管。2、當日參加手術團隊12、成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。7、術中切13、除的病例標本須由患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。（三）術后管理：1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定是限內及時、準確、真實、全面地完成。2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，14、麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。（四）圍手術期醫囑管理：1、手術前后醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品院方相關規定執行。手術風險評估制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異15、的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。1.手術患者都應進行手術風險評估。醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。2.術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科16、主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估。3.病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。4.手術風險評估填寫內容及流程術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術）類手術切口（相對清潔切口）類手術切口（清潔-污染手術）類手術切口（污染手術）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標17、準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組”屬急診手術在“ ”打“”。手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。手術風險評估流程術前醫師按照手術風險評估表對病人評估，內容包括評估結束后擬定手術方案告知患者評估結果及手術方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報18、醫務科病情評估心理評估 患者身份識別制度和程序1、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。2、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用藍色紙質“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術室護士核對，病人回病房麻醉清醒后，由病房護士核對取下。3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用粉紅色塑料“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、ICU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。4、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。手19、術室與科室之間的病人交接流程第一，患者在手術室手術完畢，由麻醉師電話通知科室，科室做好接收準備。第二，患者從手術室特殊病人管理制度1、特殊病人包括：危、急、重、高齡患者；群體事件患者；特殊關系患者；應用本院新技術、新療法患者；由下級醫院轉至我院患者。2、遇有特殊病人入院，應及時報告科主任，科主任根據病情組織科內或邀請課間會診，制定相關治療方案并掌握病情變化及治療效果。3、經治醫生應嚴格執行十二項核心制度，認真書寫相關記錄。4、對群體事件，舊嚴格按照突發性事件應急預案執行。醫療技術風險預警制度（一）建立院長負責制，由醫務科主要負責抓醫療技術風險工作。（二）醫院從人力、財力、物力上加大投入，從工作20、環境、技術力量、設備購置、資金投入、分配形式上，給高風險，高科技，高技術的科室照顧和支持。（三）設立醫療技術風險保險機制，為臨床各科醫護人員緩解心理負擔。（四）對高風險的外科、婦產科醫師實行醫療技術準入制度，不經準入的人員不允許從事高風險的醫療技術工作。（五）建立“綠色通道”，對搶救、入院、會診等實行規范化管理，注重患者搶救的工作流程和工作程序，醫療急救人員24小時處于臨陣狀態。（六）對急危癥實行科主任負責制，需要課外會診者，立即通知醫務科，由醫務科集中院內外權威專家會診救治，不得貽誤患者病情。（七）與上級醫院建立協作關系，對超過本院診治范圍的患者，及時送至相關上級醫院救治。醫療技術損害處置預21、案為使一旦發生的醫療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最 大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫患雙方損失，防止嚴重后果發生，制定本預案。 一、立即消除致害因素。 技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素；當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即呼叫上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。 二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。 三、盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫師和科主任，情節嚴重者應當同時報告醫務科、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人22、不得隱瞞或瞞報。 四、組織會診協同搶救。損害較輕、不致造成嚴重后果者，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理（由科主任現場高年資醫師主持）；對于情節嚴重的技術損害，應當根據需要邀請院內相關專科會診，共同搶救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。 六、妥善溝通，穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。 七、如患者已經死亡，必要時應在規定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。 八、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記23、錄。 九、如屬醫療過失，應當區分直接責任和間接責任，依照法律法規和相關規章制度對責任者做出合理處理。 十、相機做好醫療事故技術鑒定或應訴準備。 十一、因技術損害構成醫療事故者，按照醫療事故處理條例規定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫療秩序，保護醫院設施。 十二、當發現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告當地衛生行政部門。 雙向轉診制度 1.病人轉院診治時，應按衛生行政部門有關規定辦理審批手24、續：凡向上一級醫院轉院時，需經主管醫師提出，科主任同意，經業務院長審查批準方可轉出；凡基層醫療單位轉入我院診治時，應持有經治醫師醫療單位的病情介紹，危重病人應有醫務人員護送。 2.轉入我院診治病人，各種檢查和住院手續可優先辦理。入院后由接收科室立即提出申請，組織科、院級會診，及時明確診斷，準確治療。3.轉入病人在途中若有病情加重或死亡危險者，應先留急診觀察室治療，待病情穩定后再辦理住院手續。4.對我院所服務指導的基層醫療單位轉來的病人，各科室應詳細登記，待病人疾病確診，檢查完畢、住院治療后病情穩定或好轉時，由接診科室填好門診病歷，出院病情介紹及提出進一步診療意見，然后轉送原醫療單位。5.醫務科25、要對雙向轉診加強管理，掌握病人流向，定期深入科室檢查督促，進行病人滿意度調查，經常征求抽查服務指導范圍醫療單位的意見和要求。轉科交接登記制度、交接程序和身份識別措施為確保患者醫療安全，完善關鍵流程（急診、臨床科室、手術室、ICU等）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。特制定患著身份識別、轉接與登記的相關制度。1、醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、年齡2種方法確認患者身份。2、檢查ICU、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規定使用“腕帶”標識。3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對。“腕帶”記載信息包括：患者26、姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。由病房責任護士負責填寫。4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。5、介入治療或有創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認患者身份。6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。7、轉科相關制度凡住院病人因病情需要轉科者，經轉入科會診同意，并在會診申請單上簽27、署意見，轉出科持會診單聯系好床位，方可轉科。轉入科對需轉入病人應優先安排，及時轉科。如急危重病人，轉入科應盡快解決床位；如轉科過程中有導致生命危險的可能，則應待病情穩定后，由轉出科醫師陪送至轉入科。轉科前由經治醫師開出轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處，按聯系的時間派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科應及時診治或搶救轉科病人，寫好接收等記錄，并通知住院處和營養科。危重病人轉科時，轉出科醫師應向轉入科醫師當面交代病情。如病情需兩科共管者，應以原所在科室為主，共同負責協商解決，定期按時查房。8、手術患者在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：手術患者進入手術室前，由病房護28、士給患者使用“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。9、急診、臨床科室、手術室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：急診科危重患者轉科：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在診就診的病例；認真與科室護士交接，內容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。門診急診患者與IC29、U、手術室、病房轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診病例；認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。科室與手術室轉接患者：科室護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫科室與手術室患者對接記錄單。手術室與科室轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與科室患者對接記錄單，無誤后方可離開。科室與ICU轉接患者：由醫務人員負責轉送30、，保證搬運安全；責任護士認真交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫科室患者與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。對于違反該制度的相關責任人，予以全院通報批評，并勒令定期整改，并處與一定金額的罰金。該制度從下發之日起執行。附： 院內關健科室間的患者轉接流程附： 院內關健科室間的患者轉接流程1、急診與手術室交接程序醫生開出醫囑；護士收到并確認；通知病人辦理入院手續；佩戴腕表；與醫生確認是否通知麻醉科及手術室；術前準備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術室護士詳細交班。2、急診與ICU交接程序醫生開出住院證，家屬辦理手續；核對病人信息；通知ICU護士，等待ICU通知；準備搶救用物品；與ICU護士詳細交班。3、 急診與科室交接程序醫生開出住院證，家屬辦理手續；核對病人身份后；通知病區主班護士，準備物品等待通知；轉運前評估病情；與接收科室護士詳細交接班。4、手術室/麻醉科與科室/ICU術前交接和術后交接的程序與內容術前交接：科室擇期手術病人術前交接；核對手術交接核查表；準備病歷及藥物至術前準備室；科室護士與手術室護士交接。術后交接：術后手術室護士通知病人回科室時的準備事項；送病人至科室病房；評估病人后科室護士與手術室護士進行交接。