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1、醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告流程制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 第一章 總則第一條 為增強醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，及時發(fā)現不良事件和安全隱患，有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例、三級醫(yī)院等級評審標準和細則以及醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測報告制度、設備不良事件報告制度、醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置制度、臨床用血管理辦法等法規(guī)、規(guī)章、制度要求，結合醫(yī)院實際，制定本制度。第二條 本制度適用于全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥事、后勤保障人員。凡發(fā)生或發(fā)現有關患者的不良事件，以及任何對患者安全2、有危害的潛在事件，均有責任上報。第二章 定義及分類第三條 不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療差錯事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。第四條 根據醫(yī)療不良事件所屬類別不同，劃分為20類：（一）醫(yī)療信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面)、其它傳遞方式錯誤。（二）治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤及不認真查對事件。（三）方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等。（四）藥物調劑分發(fā)錯誤事3、件：醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件。（五）輸血事件：醫(yī)囑、備血、發(fā)送及輸血不當引起的不良事件。（六）設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件。（七）導管操作事件：靜脈輸液滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。（八）醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑錯誤、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等（九）基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。（十）營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等。（十一）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。（十二）放射安全事件：如放射線4、泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。（十三）診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等。（十四）知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等。（十五）非預期事件：非計劃再次手術、非預期重返ICU或延長住院時間。（十六）醫(yī)護安全事件：包括針剌，銳器刺傷，接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件。（十七）不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現問題，但未及時處理及匯報，導致不良后果加重等事件。（十八）院感事件：醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、多重耐藥菌集聚、職業(yè)暴露等。（十九）請示報告事件：死亡病例、傳染病報告、重5、要病人診療、非計劃二次手術等按規(guī)定需報告而漏報的。（二十）其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。第五條 醫(yī)療不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：（一）級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害，或器械、物品留置體內需手術移除的。（三）級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。第三章 機構職責第六條 醫(yī)務人員和科室：（一）識別與報告各類醫(yī)療不良事件6、，并提出初步的質量改進建議。（二）定期召開科室質量與安全管理小組會議，分析醫(yī)療不良事件，提出整改措施并落實。第七條 醫(yī)務部（一）負責收集有關診療的醫(yī)療安全不良事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析，并定期進行通報和講評。（二）對有關診療的醫(yī)療安全不良事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改進建議。（三）負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療不良事件報告知識培訓。（四）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第八條 護理部（一）負責收集有關護理的護理不良事件/安全報告表，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，并定期在全院護士長會上進行通報和講評。（二）對全院上報的護理醫(yī)療安全不良事件進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改7、進建議。（三）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（四）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第九條 藥劑科（一）負責收集有關藥品不良事件報告資料，并按照藥品不良反應監(jiān)測報告制度對事件進行匯總、統(tǒng)計、分析和上報，并定期進行通報和講評。（二）負責對全院醫(yī)務人員進行藥品不良事件報告知識培訓。（三）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第十條 醫(yī)院感染管理科（一）負責收集有關感染相關不良事件的醫(yī)療安全不良事件報告表，并按照醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置制度對事件進行匯總、統(tǒng)計、分析和上報，并定期進行通報和講評。（二）對感染相關不良事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改進建議。（三）負責對全院醫(yī)務人員進行感8、染相關不良事件報告知識培訓。（四）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第十一條 設備科（一）負責收集有關醫(yī)學裝備不良事件，并按照設備不良事件報告制度對事件進行匯總、統(tǒng)計、分析和上報，并定期進行通報和講評。（二）對醫(yī)學裝備不良事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改進建議。（三）負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)學裝備不良事件報告知識培訓。（四）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況第十二條 總務科（一）負責收集后勤相關不良事件，對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析，并定期進行通報和講評。（二）對后勤相關不良事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改進建議。（三）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第十三條 輸血科（一）負責收集輸9、血相關不良事件醫(yī)療安全不良事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計、分析和上報，并定期進行通報和講評。（二）對輸血相關不良事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并提出改進建議。（三）負責對全院醫(yī)務人員進行輸血相關不良事件報告知識培訓。（四）負責跟蹤調查整改措施執(zhí)行情況。第十四條 醫(yī)院質量與安全管理委員會（一）負責匯總各條線醫(yī)療不良事件報告表和建設性意見。（二）負責對各類不良事件的最終確認。（三）負責對每個季度發(fā)生頻率較高（每月或數月發(fā)生一次）的安全不良事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議。（四）負責審議不良事件相關人員或科室處理及獎懲意見。（五）負責討論、審議質量持續(xù)改進措施或建議。（六）負10、責督查科室整改措施落實情況。第四章 報告流程 第十五條 報告原則（一）級和級事件屬于強制性報告范疇。不良事件發(fā)生或發(fā)現科室必須按程序報告，不得瞞報、漏報。（二）、級事件報告具有保密性、非處罰性和公開性的特點。1、保密性：對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件、電話等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門應嚴格保密。2、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。3、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉11、及報告人和被報告人的個人信息。第十六條 接受報告部門或科室（一）八小時工作時間內：1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務部；2、護理不良事件上報護理部；3、藥品不良事件上報藥劑科； 4、院內感染相關不良事件上報院感科；5、醫(yī)學裝備不良事件上報設備科；6、后勤相關不良事件上報總務科；7、輸血不良事件上報輸血科；（二）八小時工作時間外：上報醫(yī)院行政總值班。 第十七條 報告及處理程序（一）、級事件1、當事人或發(fā)現人應立即采取有效措施，防止損害擴大、蔓延，避免造成人員傷亡。2、當事人或發(fā)現人收集與事件相關的材料，并立即向科室領導報告。科室領導、患者主管醫(yī)生接報后應到場參與事件處理。3、如為級事件應立即報告按第十五條12、規(guī)定的部門或科室，并逐級上報至分管院領導，立即作出相應處理。如為級事件應在8小時內完成網絡直報。4、當事人或發(fā)現人應在2個工作日內填寫醫(yī)療不良事件報告表，并上交相關部門或科室。5、對口部門、科室接報后應進行調查、分析，召集科室會議討論善后處理措施，提供建設性建議。6、各職能部門對不良事件初步認定并分級，擬定處理結果，保存相關資料。每季度集中上報醫(yī)院質量與安全管理委員會，由醫(yī)院質量與安全管理委員會對不良事件最終認定后，按不良事件等級公布處理結果。7、必要時上報上級衛(wèi)生行政部門。（二）、級事件1、當事人或發(fā)現人收集事件相關資料，做好相關記錄，并報告科室領導。2、當事人或發(fā)現人在2個工作日內填報醫(yī)療13、安全不良事件報告表，通過網絡直報及書面上報的形式上報相關職能部門。3、接報部門應聯(lián)系當事人或發(fā)現人，進行資料收集、調查、研究，制訂整改措施。如需和患者及其家屬談話，應由患者主管醫(yī)生或指定人員完成，同時做好保密工作。4、接報部門將醫(yī)療安全不良事件報告表和整改方案上報醫(yī)院質量與安全管理委員會批準后，將處理結果反饋到當事人或發(fā)現人科室。5、科室執(zhí)行處理結果，并進行整改，必要時修改規(guī)章制度。6、對口部門追蹤調查整改措施執(zhí)行情況及效果，并持續(xù)改進。（三）藥品、設備不良事件按醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測報告制度和設備不良事件報告制度執(zhí)行。第十八條 科室應將醫(yī)療不良事件納入科室質量與安全管理小組活動，每季度要對科室14、發(fā)生的不良事件進行總結、分析，同時要針對問題，提出整改措施并落實。第五章 獎懲第十九條 發(fā)現自身原因導致的醫(yī)療安全不良事件且積極整改的個人或科室，視不良事件輕重，予以免責或從輕處罰。第二十條 發(fā)現并告知他人或他科由于其他因素導致的醫(yī)療安全不良事件，視事件情況，予以現金獎勵100-500元/件。第二十一條 對發(fā)現并阻止重大醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的報告者或科室予以1000元/件現金獎勵。第二十二條 年終對提供醫(yī)療安全不良事件報告較多、質量改進效果顯著的科室給予5000元現金獎勵。第二十三條 對醫(yī)療不良事件隱瞞不報的科室和個人者，一經查實，視情節(jié)輕重，予以通報批評和100-1000元/件處罰。第二十四條 對醫(yī)療不良事件未納入質量與安全管理小組活動，未進行定期總結、分析、討論、提出整改措施的科室，給予院周會通報批評和500元處罰。第二十五條 未落實整改措施，質量改進不力的科室，給予院周會通報批評和500元/次處罰。第二十六條 瞞報并已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全不良事件，按投訴與醫(yī)院糾紛處理暫行管理辦法執(zhí)行。