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1、醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度 (一)門(急)診病歷書寫要求 1.門(急)診病歷內容包括門診病歷封面、病歷記錄、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等。 2.門(急)診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項目(除藥物過敏史由醫(yī)生填寫外,其余項目均由掛號人員負責填寫)。 3.門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 4.初診病歷記錄書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查2、結果,診斷及處治意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄可不記錄既往史外,與初診病歷相同。急診病歷書寫時間應當具體到分鐘。 5.門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 6.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。 (二)住院病歷書寫要求 1.新畢業(yè)醫(yī)師、進修、實習人員寫全病歷。批準的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進修醫(yī)師可寫住院志。 2.病歷的一般項目應包括:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 3.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細3、情況,應當按時間順序書寫。 5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 6.個人史、婚育史,女性患者的月經史、家族史。 7.體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 8.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 9.輔助檢查資料。 10.初步診斷。 11.醫(yī)師簽名及病歷完成時間。 12.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 13.患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入院記錄。 14.患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內入院死亡記錄。 15.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。 (三)病程記錄要求 1.首次病程記錄應4、當在患者入院8小時內完成,內容包括入院時間、診查時間、主要癥狀、主要體征、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。 2.正常病程記錄:每次病程記錄需有診查時間,依病情需要記錄。 3.上級醫(yī)師查房記錄:主治醫(yī)師查房記錄每周2次;科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。 4.疑難病例討論記錄:由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持,召集相關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 5.交(接)班記錄:患者經治醫(yī)師變更需有交(接)班記錄。 6.轉科記錄:患者住院期間需要轉科時需有轉科記錄(包括轉出記錄和轉入記錄)。 7.階段小結:患者住院時間長(超過一月),需由經治醫(yī)師每月作病5、情及診療的情況總結。 8、搶救記錄:患者病情危重,采取搶救措施時需作搶救記錄,記錄搶救時間應當具體到分鐘。 9、會診記錄:內容包括申請會診和會診意見記錄。 10、術前小結:在患者術前,由經治醫(yī)師對患者病情的總結。 11、術前討論記錄:在患者術前,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。 12、麻醉記錄:麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。 13、手術記錄:術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。 14、手術護理記錄:術中護理情況及所用器械、敷料的記錄,應在手術結束后即時完成。 15、術后首次病程記錄:6、參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 16、手術同意書:由經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。 17、出院記錄:對患者此次住院診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。 18、死亡記錄:由經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后 24小時內完成。 19、死亡病例討論記錄:在患者死亡一周內,由科主任或副主任主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。 (四)病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度 1、一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫,字跡清楚,不得潦草,內容完整無誤,不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。 2、必須按規(guī)定書寫,每一醫(yī)囑均7、注明日期、時間,并簽全名。 3、醫(yī)囑的要求必須明確:(1)、口服藥:藥名、單位、劑量、每日服法。(2)、注射藥:藥名、單位、劑量、每日次數。(3)、其他治療:藥名或治療方法、應 用部位、每日次數。 4、長期醫(yī)囑寫在長期醫(yī)囑欄內,停止時注明停止日期及時間。24小時內應執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑欄內,并注明時間。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。 5、一切醫(yī)囑不得涂改。寫錯醫(yī)囑必須用紅筆在醫(yī)囑的第二個字后面寫“取消”,并簽全名后重新書寫。 6、除晨間查房時的醫(yī)囑外,其他時間開出的醫(yī)囑,包括臨時醫(yī)囑必須與護士聯(lián)系,以免遺漏。 7、急診病人入院要立即開出醫(yī)囑,并通知護士執(zhí)行。 8、除搶救及手術中病人外,一般不執(zhí)行口8、頭醫(yī)囑。搶救病人的口頭醫(yī)囑,護士必須復誦一遍,并請醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行,事后必須由負責搶救醫(yī)生補寫醫(yī)囑。 9、手術后與產后醫(yī)囑,醫(yī)師必須全面重新開列,同時在原醫(yī)囑下劃紅線,標明以前的醫(yī)囑停用。 10、執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義,并核對床號姓名后正確執(zhí)行,有疑難的問題,應向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交待清楚,并在護士交班記錄上注明。 11、護士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后,必須在醫(yī)囑聯(lián)系本上逐一作“”標記,但不可出格,執(zhí)行臨時醫(yī)囑后,須注明執(zhí)行時間并簽全名。 12、長期住院病人或病情復雜醫(yī)囑較多,超過一張治療單者,須重整醫(yī)囑,整理醫(yī)囑必須在原醫(yī)囑下或另加一頁治療單,開頭劃紅線,并用藍筆9、寫上“重整醫(yī)囑”。 13、每張治療單上姓名、住院號、床號、頁數必須填寫清楚。 14、醫(yī)囑執(zhí)行情況,必須每天查對一次,夜班醫(yī)囑由白班護士查對,白班護士或護士長查對當日醫(yī)囑,每周護士長組織總查對一次,轉抄、整理醫(yī)囑后,需經另一人查對,方可執(zhí)行。 15、若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫(yī)師又不在時,護士可針對病情給予必要的處理,但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。 16、為加強我院住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理,進一步減少患者住院期間醫(yī)療費用記帳的誤差,現(xiàn)對我院住院病歷醫(yī)囑做如下補充規(guī)定:(1)、長期醫(yī)囑中,肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效,其余部份當日有效。新入院、轉科及手術后病人當日需經肌注及靜脈注射治10、療的所有藥品應在臨時醫(yī)囑中開列。(2)住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫(yī)囑單。(3)、醫(yī)師在開出術前醫(yī)囑后應當停止該病人手術日的原有醫(yī)囑,手術后醫(yī)囑需重開。(4)、醫(yī)師在病人出院前一天應停止病人出院日所需治療醫(yī)囑,否則應讓病人做治療后方可出院或清退相應藥品。(5)、臨床、財會、藥劑三個部門應相互協(xié)調、相互配合,認真做好病人住院期間治療藥品的管理工作,力求減少誤差,醫(yī)保病人若出現(xiàn)上述差錯,費用由相應科室(或人)承擔。 (五)病案管理制度 1、病案室病歷管理規(guī)定(1)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。(2)只允許患者本人或其代理人、死亡患11、者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關,持有效證件復印病歷的有關資料。(3)要求復印者需要出具有效證件,到病案室按章辦理復印有關資料事宜。( 4)復印或者復制病歷資料時,應當有病案室工作人員和申請者在場,復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。 (5)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學需要查閱病歷時,需經醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。(6)病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需12、辦理借閱手續(xù),并在2周內歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。(7)為科研或教學大批量借閱病案時,須事先與病案室約定時間,由病案室按時提供,每次借閱不得超過三十份,并保留在病案室指定的柜內,一個月后歸檔。(8)病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后,可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,并出據發(fā)票 2.病房病歷管理規(guī)定 (1)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。 (2)患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷;病歷已回病13、案室的結果檢驗單,要到病案室補貼。 (3)住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;病人轉科時,病歷不得交病人或家屬轉送;病人轉院時,病歷不得借出。 (4)病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。 (5)因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續(xù),并在2周內歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。 (6)嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料,一經發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,其造成的不良后果自負。 (7)病歷封存的處理程序: 封存病歷原件者醫(yī)患雙方在場雙方簽字封存(病案室留復印件)。