醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理制度.doc
下載文檔
上傳人:職z****i
編號:1139915
2024-09-08
8頁
37KB
1、醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理制度編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: 病歷書寫與管理制度(一) 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)和福建省衛(wèi)生廳福建省病歷書寫規(guī)范(2003年修訂版)的相關(guān)規(guī)定,并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。2. 病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水,門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷,按照“年、月、日、時、分”順序記錄,時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4. 病歷書寫2、應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫,尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5. 藥名使用中文書寫,確無譯名可使用拉丁文或英文書寫,不能用代替性符號或者縮寫,一種藥名不能中英文混寫。6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位,血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。7. 凡過敏史明確時,直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱,如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”,如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。3、9. 疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”(ICD-10)書寫,手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列,不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。10. 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致,主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間;若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時,其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查4、未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者,可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷,并在其后注明“(術(shù)后)”。12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼,報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求,按照現(xiàn)行書寫要求打印,簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應(yīng)用打印病歷。14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄,即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄,主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)5、(包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時,按照行政職務(wù)記錄;履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時,按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。15. 根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書,患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時,由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字,在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下,可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系,征求意見,并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。16. 6、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫,一般項目由患者本人或者掛號人員填寫,藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。17. 實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間,輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份,上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄,帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力,報醫(yī)務(wù)部考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。19. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名,字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn),不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名,不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的7、左側(cè),實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠,帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。(二) 病歷質(zhì)量控制1. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范(2003年版)中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)對全部出科病歷進(jìn)行評價,并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,作為晉級、競聘考核的必備項目。科室病歷評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2. 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查,并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照,以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3. 病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,及8、時督促完善,并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4. 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室,質(zhì)管辦匯總后向全院通報,并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容,作為年終考核的必備項目。5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查,并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析,定期通過不同形式向全院反饋。(三) 病案管理制度A、病案管理組織1. 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。2. 病案管理委員會的職責(zé):(1)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范,制定本院病歷書寫、病案管理的9、相關(guān)制度并組織實施,為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù);(2)定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo),監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度;(3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名,制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn),及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求;(4)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查,評選優(yōu)秀病案,交流書寫和管理經(jīng)驗;(5)審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告,提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實施;(6)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn);(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用,推進(jìn)相互間的密切協(xié)作,收集科室10、對病案管理工作的意見和建議,促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高;(8)定期聽取病案室對病案管理的情況報告;(9)定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。B、病案管理1. 病案室工作職責(zé)(1)在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范,做好病案室的管理工作,并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理;(2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案,按時收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管; (3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤,及時反饋病案書寫信息,促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高;(4)根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要,11、配合臨床隨診工作,負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作;(5)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢,受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作; (6)配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析;(7)做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作,采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素;(8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作;(9)承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作,開展相關(guān)科研課題研究;(10)每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況,定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。2. 病案室質(zhì)量管理(1)病案實行個人唯一編碼制,每個住院病員每次住院使用同一編碼,如辦12、理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼,病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼;(2)應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類,應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類;(3)出院病歷72小時回收率100%;(4)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率90%;(5)住院病歷準(zhǔn)確提取率100%;(6)病歷借閱歸還率100%;(7)病歷示蹤卡正確填寫率100%;(8)病歷遺失率0%;(9)粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%;(10)病案服務(wù)滿意率95%。3. 病案管理制度(1) 門(急)診病歷管理 門(急)診病歷實行病員負(fù)責(zé)保管制度; 門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項; 病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后,出院時連同出院小結(jié)交病員13、保管,住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。(2) 住院病案管理 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管,病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求,科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理,嚴(yán)防丟失,不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價,由科室指定專人送住院處,并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù); 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回,死亡病歷在7天內(nèi)收回(科室完成死亡討論),病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔,原則上永久保存,至少不低于30年,教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過14、失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存; 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中; 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時,現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記,出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記,復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納; 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案,實習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨借閱病案,大數(shù)量(10份以上)借閱病案以及科研需要借閱病案,須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn); 借閱病案原則上盡可能就地查閱,醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周,科研病案借15、閱時限為1個月,逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理,造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外,承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任; 借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù),病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡,病案歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況,并及時歸檔,整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案16、等,每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號)及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求, 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)17、控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻J中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主18、任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。