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1、醫院醫療病歷全程質量監控評價與反饋制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷全程質量監控評價與反饋制度病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創建等級醫院的關鍵環節，為了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫院創建等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：一、 四級監控體系（一）一級監控：各臨床科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室2、質控小組。職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。（二）二級監控：由醫務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責：醫務處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和病歷書寫基本規范落實情況的檢查；院感科負責醫院內感染、傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規范性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。（三）三級監控：由病案室管理人員和終末質控人員組成。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫療信3、息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。（四）四級監控：由病案委員會委員組成。職責：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查 二、質控方法（一）環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環節。1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。1）經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。2）各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病4、歷出科。3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。2、醫務處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫療核心制度的落實情況。3、護理文書質控1）臨床各科建立護理文件書寫質量檢查登記本，由質控護士對每份出院病歷進行質控。2）護士長每周進行一次抽查。4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。（二）終末質量控制1、終末質控人員：負責對出院病案的5、質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。3、護理部每月抽查終末質控后的病歷，發現缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。4、醫院專家組（病案委員會委員）：每年根據病歷書寫基本規范為基礎，全國三級綜合醫院病歷質量評價標準所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優秀病歷個人獎及集體獎。5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師是否有漏報傳染病和院內感染的情況。三、病案質量6、評價依據1、以衛生部2010年3月1日要求執行的病歷書寫基本規范為基礎。2、病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的全國三級醫院病歷質量評價標準和醫療質量萬里行活動檢查標準、全國病案信息技術資格考試指導、貴州省護理文件規范（試行）中有關的質量要求。四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。2、月各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦匯總后反饋給各相關科室，并在科主任例會上進行講評。3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。五、獎懲措施1、杜絕出現丙級病歷，若發現一份扣款1000元（其中副主任醫師或科主任承擔200元，主治醫師承擔300元，住院醫師承擔500元）。2、凡醫療考核小組定期督查、終末質控人員和專家組終末質控發現的缺陷，按我院病歷質量管理處罰規定執行。3、對院及以上評出的優秀病案者給予獎勵。