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1、醫(yī)院十四項護理核心管理制度匯編編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、護理質量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護理制度五、護理值班、交接班制度六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。（三）、服藥、注射、輸液查對制度（四）、手術查對制度（五）、供應室查對制度（六）、飲食查對制度七、給藥制度八、護理查房制度九、患者健康教育制度十、護理會診制度十一、病房一般消毒隔離管理制度十二、護理安全管理制度十三、護理不良事件報告制度十四、患者身份識別制度一、護理質量管理制度12、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。2、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 病區(qū)護理質量控制組(1級)：由24人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。 科護理質量控制組(級)：由35人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理3、部控制組，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。 護理部護理質量控制組(級)：由69人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。4、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護4、理質量的持續(xù)改進。5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。二、病房管理制度1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫(yī)護人員參加。2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，5、教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。4、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。8、每月召開工休座談6、會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。3、每日核對搶救物品，班7、班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶8、救結束后6小時內據實補記，并加以說明。7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、分級護理原則特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護9、病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。二、分級護理要點特級護理：（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；10、（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。一級護理：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。二級護理：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）11、提供護理相關的健康指導。三級護理：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；四）提供護理相關的健康指導。五、護理值班、交接班制度1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）3、按時交接班12、，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準確、及時地完成。5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現的問題應由交班者負責，接班后發(fā)現的問題應由接班者負責。7、交13、班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。8、交接班的內容：（1）病室患者的動態(tài)。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。9、交接班形式：集體早交班（醫(yī)護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在1530分鐘完成。六、查對制度（14、一）醫(yī)囑查對制度1、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(15、袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。（2）輸血前必須經二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。（3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（三）、服藥、注射、輸液查對制度（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查七對。（2）備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。（3）藥品備后，要有第二個人核對，16、準確無誤后方可執(zhí)行。（4）易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。（6）發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。（四）、手術查對制度1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所17、帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。（五）、供應室查對制度1、回收器械物品時查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、18、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度1、護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操19、作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處20、理。口服藥杯定期清洗消毒備用。9、如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度、護理部主任查房1、護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質21、量達標。、科護士長查房1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。2、每月進行一次專科護理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每月一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。九、患者健康教22、育制度、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。23、2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。十、護理會診制度1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派24、人員承擔。5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。十一、病房一般消毒隔離管理制度1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。2、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者25、前后應洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房26、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。13、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。十二、護理安全管理制度1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質量安全負責人，負責全科醫(yī)療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發(fā)現處理醫(yī)療護理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。3、如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在27天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與27、防范措施。4、遵守基本醫(yī)療護理制度及各項操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現異常情況及時報告，及時處理。7、嚴格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。8、保持病區(qū)各種設施設備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病28、房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區(qū)內。相關人員因工作原因入病區(qū)須征得護士長的同意。11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。12、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。13、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。十三、護理不良事件報告制度1在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。29、2各護理單元有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3各護理單元應建立不良事件登記本，及時據實登記。4發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7各科室認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)30、生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結果和改進意見和方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現，均需填寫“壓瘡報告單”。8對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。9發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區(qū)的護理安全情31、況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。10發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11護理事故的管理參照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。十四、患者身份識別制度一、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段以確保對正確的患者實施正確的操作。二、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。三、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫(yī)學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。五、填入腕帶的識別信息必須經兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質量控制組每月進行督導并有記錄。