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1、醫(yī)院門診預(yù)檢分診、急診工作及醫(yī)囑等管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 門診管理制度LC002：門診管理制度生效日期：xx年5月18日 修訂日期：xx年8月6日 一、在分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)做好門診行政管理工作。二、經(jīng)常檢查督導(dǎo)門診各科室工作制度和工作職責(zé)的執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。三、做好門診環(huán)境管理和秩序管理工作，做到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并及時向主管院長匯報工作，提出改進工作措施。五、對門診流量實時監(jiān)測，合理調(diào)配醫(yī)療2、資源，做好門診和輔助科室的協(xié)調(diào)配合工作。六、加強預(yù)檢分診制度的落實，督導(dǎo)落實急危重患者優(yōu)先處置，保障急診綠色通道暢通。七、建立、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度。八、不斷加強門診日志管理，做好門診大事記紀錄。九、每日檢查開診情況并全面掌握各科門診醫(yī)療、護理及宣教工作的情況，負責(zé)組織檢查門診患者的就診情況，組織好各專業(yè)專家門診，方便病人就醫(yī)。十、做好導(dǎo)醫(yī)培訓(xùn)，有效指導(dǎo)患者就診，正確使用一卡通，落實“首問負責(zé)制”。十一、開展便民服務(wù)，不斷增加便民措施項目，組織好便民門診，督促檢查便民門診開診情況。十二、總體規(guī)劃門診各科室布局，簡化就醫(yī)流程。十三、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者滿意度調(diào)查，并進行分析3、總結(jié)、改進，提高服務(wù)水平。十四、領(lǐng)導(dǎo)和組織門診服務(wù)質(zhì)量的考評工作，定期召開門診工作會議，及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改，不斷提高。LC003：門診預(yù)檢分診制度生效日期：xx年5月18日 修訂日期：xx年8月6日 一、目的：及時為來院就診的病人提供就診指導(dǎo)，使病人得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。二、門診預(yù)檢人員資格：（一）護理專業(yè)畢業(yè)。（二）熟悉醫(yī)院工作流程。（三）熟悉相關(guān)的醫(yī)院可提供的病人服務(wù)。（四）對突發(fā)事件具有良好的應(yīng)變能力和顧客服務(wù)知識。三、預(yù)檢人員根據(jù)病人的基本情況（如臉色、呼吸是否急促、有無疼痛及疼痛的劇烈程度等）決定病人的去向：四、我院能為病人提供所需服務(wù)：（一）需急診處理的病人進入急診程4、序；（二）門診可處理的病人進入門診程序。五、我院不能為病人提供所需服務(wù)：（一）生命體征平穩(wěn)的病人介紹能為病人提供所需服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)；（二）生命體征不穩(wěn)定的病人先入急診進行處理，生命體征平穩(wěn)后根據(jù)“轉(zhuǎn)院制度”執(zhí)行；（三）行動不便者根據(jù)病人需要幫助聯(lián)系交通工具。六、遇突發(fā)事件，預(yù)檢分診人員立即通知門診部、醫(yī)務(wù)部、護理部，并啟動應(yīng)急預(yù)案。LC004：專家、專科門診工作制度生效日期：xx年5月18日 修訂日期：xx年8月6日 一、參加專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上人員，專家門診排班經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)部同意后，報門診部統(tǒng)一安排出診時間并予以公示。二、參加專家、專科門診醫(yī)師必須按排班表準時出診，應(yīng)預(yù)先5、安排好其它工作，保證準時上崗，不得無故停診。如有特殊情況（如出差、開會、外出會診、休假等），由所在專業(yè)科室安排其他專家代為出診，并提前兩天報門診部審核。預(yù)約掛號專家原則上不得變更出診時間。三、專家門診排班必須相對固定，每期至少三個月以上，以保證病人診治的連續(xù)性。四、參加專家、專科門診醫(yī)師必須嚴格遵守門診各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)、著裝整潔、佩帶胸卡。五、堅決執(zhí)行首診負責(zé)制，對病人要認真診治，詳細詢問病史，耐心解釋。六、必須認真填寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制度執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。七、參加專家門診人員應(yīng)負責(zé)指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。八、經(jīng)專家、專科兩次診斷6、不能確診者，必須及時請上級醫(yī)師或科、院及院外會診，以確保醫(yī)療質(zhì)量。九、對查實一個月內(nèi)連續(xù)二次被投訴或一個季度連續(xù)三次被投訴者，對經(jīng)常不能保證專家門診時間及誤時、脫崗等情況，將嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。LC005：急診工作制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、急診科全年24小時開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和各項工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。嚴格履行各級人員職責(zé)。二、急診患者就診時，值班護士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診7、患者，進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科工作人員有權(quán)上報醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院總值班或相關(guān)科室負責(zé)人。四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。五、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準備后及時送手術(shù)室進行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥8、患者。六、由急診醫(yī)師決定急診患者是否需住院或留觀，特殊情況可請示上級醫(yī)師。急診患者如收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士根據(jù)醫(yī)囑對急診患者密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。患者在急診科留觀時間一般不超過72小時。七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部等。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。八、各相關(guān)部門應(yīng)積極配合急診工作，檢驗、影像、藥劑、介入等724小時提供服務(wù)。 LC006：急診預(yù)檢分診工作制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、急診科預(yù)檢分診必須由熟悉業(yè)務(wù)知識、責(zé)任心強、臨床經(jīng)驗豐富、服務(wù)態(tài)度好的護士擔(dān)任。二9、預(yù)檢護士必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當(dāng)?shù)淖o士替代。三、預(yù)檢護士應(yīng)主動熱情接待每一位前來就診的患者，扼要了解病情，并進行必要的檢查（T、P、R、BP），根據(jù)病情確定就診科室，辦理手續(xù)，并通知相關(guān)科室急診值班醫(yī)師。四、對危重病患者應(yīng)先通知值班醫(yī)師作緊急處理，然后辦掛號手續(xù)。五、注意傳染病的預(yù)檢，以防交叉感染，做好傳染病登記工作。六、多發(fā)傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負責(zé)診治，其他科室密切配合。八、遇突發(fā)事件、大批患者來院應(yīng)立即通知科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院總值班，以便組織搶救。有涉及法律問題的應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。九、預(yù)檢護士應(yīng)準確記錄10、患者到達時間、患者送入病區(qū)時間。十、在預(yù)檢分診過程中遇有困難時，及時向護士長匯報，或與有關(guān)醫(yī)師共同商議解決，以提高預(yù)檢分診質(zhì)量。LC007：搶救室工作制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、搶救室專為搶救病人設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。 四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于1次。室內(nèi)禁止吸煙。11、 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 八、每次搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。 LC008：急診留觀制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。二、辦理留觀時應(yīng)提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫(yī)保、自費），及時交納費用。醫(yī)保患者嚴格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。三、急診值班醫(yī)師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各12、查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規(guī)定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經(jīng)過等，必要時請相關(guān)專業(yè)會診。急診科值班護士應(yīng)主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 四、值班醫(yī)師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情同意書或于病歷中簽字確認。五、嚴格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。LC009：急診綠色通道管理制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、管理范疇 需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、13、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。二、原則（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。（二）全程陪護，優(yōu)先暢通。三、急診綠色通道流程（一）急診搶14、救1患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。2首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。3專科醫(yī)師在到達急診科進行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，專科醫(yī)師應(yīng)對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明專科處理意見。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由專科醫(yī)師負責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。4經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院急癥手術(shù)管理制度規(guī)定施行。5多發(fā)性損傷或15、多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責(zé)組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應(yīng)收入ICU。6所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運必須在醫(yī)師的監(jiān)護下進行。LC009：急診綠色通道管理制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： （二）門診搶救綠色通道1門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和門診護士負責(zé)現(xiàn)場搶救，組織專科醫(yī)師進行會診，如診斷明確，可由專科醫(yī)師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護送至急診科。2接診醫(yī)師在交接患者時要16、完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進行交接。四、急診綠色通道的要求（一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。（三）進入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限1患者到達醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。2超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。3檢驗科接受到標本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話17、報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。4執(zhí)行危急值報告制度（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院患者知情同意告知制度的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的知情同意書。（七）進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。LC010：院前急救與急診科交接制度18、生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、120醫(yī)師接受任務(wù)到達現(xiàn)場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。二、急診護士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時應(yīng)迅速做好接診準備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。三、救護車到達急診科后，120醫(yī)護人員與急診科醫(yī)護人員一道合理安置病人。四、接診護士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運床上。五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時向值19、班醫(yī)師匯報。六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細記錄于120救護車送入急診科患者情況登記記錄本內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護人員在記錄本內(nèi)簽名。七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護人員方可離開。LC011：入院制度生效日期：xx年7月1日 修訂日期： 一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學(xué)檢查。三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師20、執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護理單元不得拒收此類病人。六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補款。七、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供21、輪椅、翻譯等幫助。八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。患者住院期間不得請假離院。LC012：患者病情評估制度生效日期：xx年8月1日 修訂日期： 一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再22、次住院患者、再次手術(shù)患者。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主23、要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫患者病情評估表。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進行術(shù)前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，24、應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。七、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理LC012：患者病情評估制度生效日期：xx年8月1日 修訂日期： 狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估125、護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎26、金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。LC013：首診醫(yī)師負責(zé)制生效日期：xx年6月1日 修訂日期：xx年7月8日 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在27、對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推28、諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院危重患者協(xié)調(diào)管理制度。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系29、，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責(zé)，其他相關(guān)科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。LC014：三級醫(yī)師負責(zé)制生效日期：xx年6月1日 修訂日期：xx年7月8日 一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責(zé)制，逐級請示。三級負責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治30、醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責(zé)。二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢31、查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的32、工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。六、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行診療意見探討。LC015：查房制度生效日期：xx年6月1日 修訂日期：xx年7月8日 一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1233、次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。 二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進34、行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生35、活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住36、院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各LC015：查房制度生效日期：xx年6月1日 修訂日期：xx年7月8日 級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢37、查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。LC016：醫(yī)囑制度生效日期：xx年6月1日 修訂日期：xx年7月8日 一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責(zé)，嚴禁不見患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護理常規(guī)類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者38、或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。六、開醫(yī)囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL (OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應(yīng)寫明片、丸、毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復(fù)查，無誤后交護理人員執(zhí)行。護士應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；39、非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達，護士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將此項醫(yī)囑全停后重新下達，更改時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。十三、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十六、每周由病區(qū)護士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進。