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1、醫院統計工作管理制度（資料保密、病種質量）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄第一章醫院統計管理制度5第一節 醫療機構病歷管理規定5第二節 醫院統計管理制度7第三節 統計人員工作職責8第四節統計資料保密制度8第五節 病種質量管理制度9第六節 單病種管理試行方法9第七節 病案統計信息檢索申請制度9第八節 住院病歷流程管理制度10第一部分初級篇第一章 醫院統計管理制度第一節 醫療機構病歷管理規定第一條 為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等法規，制定本規定。第二2、條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。第五條 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的3、病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條 醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。第九條 醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所4、在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。第十二條 醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。第十三條 醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：5、（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件6、，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十五條 醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十六條 醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。7、第十七條 醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。第十八 條醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第十九 條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務8、質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行。第二十二條 本規定由衛生部負責解釋。第二十三條 本規定自2002年9月1日起施行。第二節 醫院統計管理制度根據醫院工作制度規定，醫療登記、統計制度：一、 醫院必須建立和健全登記、統計制度：二、 各種醫療登記，要填寫完整、準確、及時、字跡清楚，并妥善保管。各臨床科室要做好：1、 填寫好病歷首頁、出院卡片、出入院登記。2、 按時報送病員流動日報表。3、 門診各科要填寫好門診日記。醫技科室應做好各項工作的數量和質9、量登記。三、 醫院應根據統計指標，定期分析病床工作效率和醫療質量，總結經驗、發現問題、改進工作。醫療質量統計一般包括出入院數、治愈率、病死率、疾病分類、床位使用率、平均住院日、各診斷符合率、無菌手術感染率、各類并發癥及醫技科室各項工作的數量和質量統計。四、 統計人員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各統計報表，經院領導審閱后，報衛生行政部門。醫院應根據實際情況，制定具體的統計資料收集、整理、分析和保管、保密制度實施細則。第三節 統計人員工作職責一、在醫務科長領導下，負責編報上級規定的報表，積極提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料，統計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、按期上報。二、10、每日收集、整理、核對門診、病房、醫技各科室的工作量，做好全院工作日志。三、做好全院出院病人病案首頁統計項目的錄入工作。四、每月終負責向醫技科室催送月報表，分別進行統計錄入。五、按月、季、半年、年做好同期比報表及各種統計報表，及時報送各級領導及相關科室。六、做好定期統計分析，為醫院管理決策提供準確、可靠的統計信息資料。七、認真執行統計法規，杜絕統計違法。八、督促各科室做好醫療登記、統計工作，給予必要的幫助。九、努力鉆研業務，創新工作方法，不斷提高統計水平。十、保管好各種醫療統計原始資料和各種統計報表，定時立卷歸檔索引。第四節統計資料保密制度一、統計人員要嚴格遵守中華人民共和國保密法，確保統計資料11、完整與安全。二、統計人員要加強對統計資料的管理，做到定期清點和檢查，要將統計資料集中保管，以防失泄密。三、統計人員要嚴格執行統計信息檢索制度，不準私自對外提供統計資料。四、對外公布統計數據要根據上級要求、保密原則、及國家規定對外公布五、外單位或個人需要統計數據，要有合法手續，否則拒絕提供。六、嚴守秘密，保證屬于單位或個人秘密的單項調查資料不對外泄漏七、不準隨便摘錄統計資料內容，談話不得與非有關人員涉及統計資料內容。八、統計專用微機嚴禁上互聯網，以防失泄密。九、不準在統計室內會客，非統計人員嚴禁使用統計專用微機。十、對需要銷毀的統計資料，必須登記造冊，報經領導批準后方可銷毀。銷毀要到指定地點，并12、有專人負責監督。十一、因玩忽職守造成統計資料丟失或泄密者，視情節輕重依紀、依法處理。第五節 病種質量管理制度根據衛生部要求，醫院必須實行病種質量管理。一、 選定病種：一般以常見病、多發病為主，以滿足醫療管理的可控性要求。二、 病種質量管理統計指標包括：出院人次、醫療效果（治愈率、好轉率、未愈率、病死率）、療程長短（術前占用天數、平均住院日）、診斷符合率、醫療費用等。三、 病種統計指標控制標準：以衛生部1992年制定病種質量控制標準為準，部分指標根據本院各科實際情況制定。四、 建立完善病種質量管理流程，做到病種質量管理程序化、規范化。各臨床科室應認真填寫出院病歷首頁各項內容，由病案統計人員將首頁13、內容逐項輸入電腦。五、 病案統計室每月及時提供單病種統計數據送交質管科（醫務科）審核，對未達標的指標反饋有關科室（發整改通知）。科室根據整改內容找出原因，糾正措施，并做好登記工作。同時，質管部門做好單病種統計分析工作。六、 建立臨床質控制度，納入醫療服務管理考核，與獎金掛鉤。第六節 單病種管理試行方法根據衛生部要求，醫院必須實行病種質量管理。制定以下管理方法：一、 各專業組落實好病種質控醫師。二、 各專業組每月將病案室下發的單病種整改通知有關內容分別檢查填寫，總結存在問題及整改措施，并做好科室登記工作。三、 對單病種存的在問題，納入醫療服務管理考核。四、 次月底將單病種整改通知單送交病案室，以14、便匯總分析。五、 次年1月底，將全年的單病種質控登記本送交質管科備案。第七節 病案統計信息檢索申請制度為了促進病案統計信息資源的合理利用，達到正確、規范使用信息的目的，根據病案統計管理有關規定，并結合我院醫、教、研管理實際制訂本制度。一、總則1、檢索提取有關病案統計信息一律事先申請2、審核部門對申請事由要嚴格審批3、使用者必須按有關規定正確利用信息資源，要對不正確利用造成的后果負責4、執行部門要嚴格按審批內容辦理，并立臺帳開展管理工作二、適用對象未入籍的本院研究生、實習生、輪訓生、進修生等臨時人員；外來單位；本院其他部門及個人。三、辦理程序1、研究生、實習生、輪訓生、進修生需填寫科研病案檢索申15、請表，導師簽字，科教部簽署意見，醫務部簽署意見，憑本表到病案室辦理檢索手續。2、外來單位人員憑身份證明及單位開具的介紹信經醫務科審批，病案室嚴格按審批意見辦理并記錄。3、本院其他部門或個人按提供信息量大小，一般憑個人胸牌填寫科研檢索登記表，直接到病案室辦理手續，如屬超范圍、跨專業、超大量則需填寫申請表經科主任同意，醫務科審核，病案室按要求予以辦理。四、內容范圍內容包括病案資料、病種信息、統計資料、統計數據等與本科室有關的所有信息；形式包括紙質資料、電子資料、影像資料、摘錄復印資料。五、責任病案統計人員要嚴格執行先申請后辦理，并對提供信息的真實性負責；信息使用者要嚴格按申請用途使用資料。六、日常16、管理病案室對申請表、登記表要立檔備查，并經常整理、歸類、分析，以促進信息的規范利用。第八節 住院病歷流程管理制度為強化住院病歷的流程管理，保證病歷使用的及時、安全,特制定住院病歷流程管理制度：一、病區的病歷管理（一）病歷隨住院病人進入科室后，護理站為病歷的存放點，當日主班護士負責其安全和回歸病歷架的工作。（二）醫生將病歷帶出護理站寫病歷、開醫囑、寫病程記錄、會診記錄或進行病案討論時，病歷的安全由帶出醫生負責，醫生應在完成上述工作后及時將病歷送回護理站，嚴禁將病歷隨手放在辦公室、值班室、病房。（三）外出檢查、會診如需帶病歷,須由醫務人員陪同并負責其安全。（四）嚴禁醫務人員私自將病歷交給病人進行復17、印，如有特殊情況需復印，應須醫務部批準，去病案室復印，并加蓋專用章。二、病人出院后病歷的環節管理（一）病人出院后，病歷經上級醫師及科主任審核簽字，由主管醫生3日(特殊情況10日)內將病歷交病區護士長，由護士長及時移交給病案收集人員。（二）病案收集人員每天到病區負責病案出病區的交接工作，并把當日收集的病歷集中送質控辦。（三）質控辦審核、修訂病歷不得超過4個工作日，審核修訂結束后送至病案室。（四）病歷推遲送出（出院后10天開始計算）每份每天處罰10元。（五）上述移交過程應有病歷登記和移交簽收手續,在移交病歷的過程中應注意避免病歷的部分丟失。三、病歷的病案室管理（一）病歷進入病案室后,其復印、借閱、保管按病案室的有關規定執行。（二）因訴訟、晉升、教學、會診等需借閱病歷的,須經醫務部批準,病案室詳細登記。（三）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。四、病案丟失,責任人和責任科室分別處罰200元和100元,如有由于病歷丟失造成醫院經濟損失的,按醫院相關規定處理。