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1、醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、麻醉與鎮痛病人的分類1、參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：IV級ASA分級標準：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段；第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段；第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段；第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。2、特殊手術麻醉及操作技術心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻2、醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、新展開項目、科研手術。4、參考手術分級標準。二、麻醉與鎮痛醫師級別依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。1、住院醫師（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。2、主治醫師（1）3、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。4、主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。三、各級醫師麻醉與鎮痛權限1、低年資住院醫師在上級醫師指導下可展開ASA分級12級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。2、高年資住院醫師在上級醫師指導下可展開ASA4、分級2-3級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、低年資主治醫師可獨立展開ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性5、降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。4、高年資主治醫師可獨立展開ASA分級3-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。5、低年資副主任醫師可獨立展開ASA分級45級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。6、高年資副主任醫師指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難6、病人診治等。7、主任醫師指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。三、麻醉與鎮痛審批程序1、麻醉科帶教組長必須由高年資主治醫師或副主任醫師擔任，帶教組長按醫師級別確定組內每例手術的麻醉醫師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2、科主任審批全科各醫療組每例手術的主麻、副麻名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫師在場指導。3、病人選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。四、麻醉與鎮痛審批權限手術審批權限是指對擬施行的不7、同級別手術以及不同狀況、不同類別手術的審批權限。科主任的書面簽字應落實在手術通知單的審批經過欄目中。1、擇期手術由科主任審批；2、急診手術由住院總審批。3、夜班及節假日手術由麻醉組長或住院總審批。五、特殊麻醉與鎮痛審批權限1、資格準入麻醉與疼痛診治資格準入麻醉與鎮痛是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項資格認證或授權的麻醉與鎮痛。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學生機構向醫院以及醫師頒發專項麻醉與鎮痛資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持資格準入麻醉與鎮痛的權限。2、高度風險麻醉高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何8、級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科決議自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，由指定的主任醫師或高年資副主任醫師負責實施。3、急診手術麻醉預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫生在不違背醫療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目（1）一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度的相關程序進行審批備案。（29、）高風險的新技術、新項目須經科內由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證，并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。六、麻醉醫師資格分級授權程序（一）麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫“興山縣中醫醫院麻醉醫師資格準入申請表”(見附件) ，交本科室主任；（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務處；（三）醫務處組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估；（四）醫務處復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；（五）學術管理委員會主任簽批；（六）手術10、醫師資格分級授權結果院內公示；（七）醫務處備案。 七、監督管理（一）醫務處（質控辦）履行管理、監督、檢查職責；（二）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理；（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果將納入醫療質量考核項目中；（四） 對違反本規范超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫院醫療質量控制辦法的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院麻醉醫師資格分級授權管理制度的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動11、態化管理。一、麻醉醫師能力評價：（一）麻醉醫師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；2.預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；（3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度；（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權線12、： （1）達不到操作許可必需條件的； （2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。二、工作程序：（一）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室各級醫師麻醉分級及麻醉范圍（所稱“麻醉范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度各級麻醉醫師麻醉分級及麻醉范圍，提交醫務處； （二）醫務處復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；（三）符合申請高一級別麻醉權限的醫師，書寫述職報告，填寫“興山縣中醫院麻醉醫師資格準入申請表”(見附件) ，交本科室主任；（四）科主任組織科內專13、家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務處；（五）醫務處組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院學術管理委員會討論通過；（六）對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫務處，醫務處提交醫院學術管理委員會討論通過；（七）學術管理委員會主任簽批；（八）麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示；（九）醫務處備案。 三、監督管理（一）醫務處（質控辦）履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院醫療質量控制辦法的相關規定追究其責任。麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度1、依據衛生部及醫院病情評估制度，結合麻醉14、科專業特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫師應親自訪視病人，同時對病人依據專業病情評估標準進行評估。我科現階段病情評估以中華醫學會麻醉學分會臨床麻醉指南、中華醫學會疼痛學分會疼痛診療技術規范、中華醫學會麻醉學分會近年陸續公布的26個臨床麻醉診療指南和安徽省麻醉質控專家委員會臨床麻醉質量控制標準等專業標準或規范為基礎，根據科室環境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。3、麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環節。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能15、影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發癥風險的評估。4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據，對病人診療過程中病情演變、相關并發癥等誘發病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協調角度考慮，麻醉科醫師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫師說明，必要時可親自下達醫囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可16、進行手術麻醉或診療。6、手術麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA 級及其以上者應當按要求適時向上級醫師匯報；科主任根據匯報情況，經與相關專業科室科主任溝通協商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫務部。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫務部和主管院長審核。7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫師完成病歷資料，有效追述麻醉相關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應當請示上級17、醫院并有效與患者及親屬、相關診療醫師溝通協調，有效降低麻醉診療的風險。8、所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內容。極高風險患者麻醉與診療須經科室討論且由二名以麻醉醫師共同負責實施。9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質控小組成員依據相關考核規定對病情評估進行動態考核，考核結果納入個人績效考核，違規操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫師個人按規定承擔相關地處罰。10、麻醉醫師應當針對日常病人病情評估中出現的新問題不斷提出完善措施，經科室質控小組討論并由科主任呈報職能部門18、審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。麻醉科術前討論制度麻醉科術前討論為每日晨會常規，時間為工作日早8點，參與人員為麻醉科全體工作人員，地點為麻醉科辦公室，由科主任或科副主任主持。術前討論內容及程序由前一日值班醫師匯報值班期間手術情況，手術與麻醉方式，是否順利，患者轉歸，有無特殊情況，并作具體說明。如有特殊情況，由科主任主持全科討論。當日手術術前討論。住院醫師術前一日訪視病人，對以下幾種患者病情需提請科室晨會討論a)新開展手術麻醉的患者或醫院新業務、新技術，對麻醉有特殊要求的患者；b)手術科室申請會診且有特殊病情或有全體麻醉醫師應該重視的麻醉相關問題的患者；c)有19、重大麻醉風險或困難的患者，重大搶救的患者d)麻醉用藥或麻醉技術對提高全體麻醉醫師素質或涉及麻醉安全有教育和指導意義的患者；e)既往有麻醉并發癥或涉及麻醉安全的合并癥的患者；f)特殊患者或危重疑難疾病的患者；g)有國內外麻醉界普遍關注的問題的患者。主麻醫師詳細匯報患者年齡、身高、體重，手術方式，影像學檢查、生化檢查等情況，并介紹擬麻醉方案說明理由及術中注意事項。科主任主持討論，根據患者及手術情況對麻醉方式做出評價，提示麻醉及手術過程中可能出現的情況以及相應措施，確保手術安全。如手術麻醉超過麻醉醫師執業能力或超過所授權范圍，術前匯報科主任或上級醫師。科主任可及時更換麻醉醫師或指派有授權力的麻醉師作20、為上級醫師指導手術麻醉。術前與患者或手術醫師溝通出現自己所不能解決問題的在手術前或當日匯報科主任，由指示或科主任幫助解決。麻醉術前討論制度是為手術及患者安全的，一切制度以患者為中心，以安全為前提。麻醉科風險評估制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科學客觀評估，麻醉醫生應根據患者病情及個體差異的不同，制定出適應每個患者詳細、科學麻醉計劃，當患者病情變化的時候能夠及時調整改麻醉方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者麻醉風險評估制度。1、醫師對麻醉的患者都應該進行麻醉風險評估。2、醫師對病人進行麻醉風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬21、施麻醉風險和利弊進行綜合評估。3、術前主管醫師應對病人按照麻醉風險評估表內容逐項評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定出經濟、合理、有效的麻醉治療計劃/方案。醫生必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面臨的風險，并囑患者簽字。4、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理醫生給予必要的心理治療。5、對病人術前評估級別超過ASA級，應及時向科主任請示，請科主22、任再次評估，必要時可報告醫務科申請會診，在進行評估。6、病人在入院評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。7、所有的評估結果應及時告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。并簽署患者或委托人的姓名。假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務科。麻醉前知情同意制度 為維護醫患雙方合法權益,不斷提高醫療服務水平,依據國務院醫療機構管理條例、執業醫師法、侵權責任法和我院患者知情同意制度等法律、法規和規章制度的要求,結合我科實際情況,修訂本制度。1、患者知23、情同意既是患者對病情嚴重程度、診療手術、麻醉方案、麻醉風險大小與益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、麻醉前麻醉科醫師必須向患者、近親屬或委托人交待為需要麻醉的手術患者或有創診療的患者施行麻醉是麻醉科醫師的職責、并說明麻醉的充分合理性和必要性，并就術前注意事項、麻醉方式、麻醉相關的有創操作和可能發生的意外與并發癥、術后鎮痛的風險與益處和其他可供選擇的方案，向患者、近親屬或委托人做詳細交待。有關風險交待時,決不能回避可能發生或存在的（包括潛在的）危險性，爭取取得患者、近親屬或委托人的理解，同意擬采用的麻醉方法、相關操作與治療,并簽署麻醉知情24、同意書。3、麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者、近親屬或委托人告知擬施麻醉的相關情況，并由患者、近親屬或委托人簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、ID號、病案號、病區、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創操作和監測、麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫師簽名并填寫日期，并將麻醉知情同意書存放在病歷中。4、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。5、對急診、危重患者，需實施搶25、救性手術（有創診療或使用輸血、血液制品）的麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，而病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫教部值班室，或院總值班批準。6、為保障患者安全所進行的有痛苦的或有一定危險的有創操作（如控制性低血壓、人工低溫?、中心靜脈穿刺置管?、動脈穿刺置管等），在術前也要向患者、近親屬或委托人做好解釋交待，說明診療項目的必要性、所存在的痛苦和危險性，體現在麻醉知情同意書中,可不單獨簽字，但不能回避可能會出現的危險情況，也不能不切實際的夸大其危險性。7、麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、麻醉科醫師辦公室或其他院內場所。術中突發事件的告知26、可與手術科室醫師共同完成,告知次數和時間依據實際情況靈活確定。告知內容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關告知內容記錄在麻醉記錄單中。麻醉科麻醉過程中的意外與并發癥處理規范一、 定義（一） 麻醉意外的定義 麻醉工作中有下列情形之一，屬麻醉意外： 1、由于病情或病員體質特殊而發生難以預料和防范的不良后果的。如在診療過程中，醫務人員按規定作了檢查、治療仍發生的意外情況，藥物過敏試驗結果為陰性或按規定無需做藥物過敏試驗的藥物所引起的藥物過敏反應。按操作規程進行穿刺等所發生的意外情況，應用新技術，新療法，新藥物，按規定執行了請示報告制度和作了充分技術準備，并向家屬說明情況，取得簽字同意，仍發生意外27、的， 2、診療過程中，因非醫療單位原因造成的機械故障、停電等而發生意外的。 3、由于病員或家屬不配合麻醉或隱瞞病史為主要原因而造成的不良后果。 總而言之，在麻醉過程中，由于藥物的異常作用，或病人對麻醉藥或方法的特殊反應，原有病理改變在常規麻醉和手術刺激下惡化，以及機械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病員殘廢，功能障礙甚至死亡者，稱為麻醉意外，不應與麻醉事故、差錯相混淆。 （二）麻醉并發癥的定義 是指麻醉藥物或方法本身產生的一些不良反應或病理變化，麻醉醫師已盡職盡責，但確系難以防范，給病人帶來不良后果。 1、氣管內插管全麻并發癥 口唇損傷 、鼻腔出血 、喉痛 、聲音嘶啞 、頸部皮下氣腫 、牙28、松動或脫落 、構狀軟骨脫位 、高血壓、高顱壓、缺氧和二氧化碳蓄積 、氣道阻塞 、喉頭水腫、插管困難 、嘔吐和反流誤吸 、喉痙攣 、咳嗽和嗆咳 、呃逆 、體溫升高或降低 、惡性高熱 、張力性氣胸、支氣管痙攣、藥物變態反應 、急性心肌梗塞 、術中心律失常 、腦血管意外、肺部并發癥（包括肺不張、肺栓塞、肺炎等）。2、硬膜外阻滯并發癥 穿破硬脊膜 、穿刺針或導管誤入血管 、導管折斷、局麻藥毒性反應 、嚴重低血壓、異常廣泛神經阻滯 、神經根、脊髓損傷 、硬膜外血腫截癱 、硬膜外膿腫、呼吸麻痹 、粘連性蛛網膜炎 、脊髓前動脈綜合癥 、全脊麻 、腰背痛 、空氣栓塞。3、 蛛網膜下腔阻滯并發癥 惡心嘔吐 、脊29、麻后頭痛 、尿潴留、腦脊膜炎(化膿性或無菌性)、脊痛包括脊椎關節炎和脊椎骨髓炎、腦神經麻痹（以第VI對 腦神經易發生） 、粘連性蛛網膜炎 、高平面脊麻等。4、神經阻滯并發癥 局麻藥毒性反應 、局部血腫、誤注蛛網膜下腔、誤注硬膜外間隙、霍納氏綜合癥 、膈神經阻滯 、喉返神經阻滯 、椎動脈刺傷出血。 二、麻醉意外與并發癥的預防（一）加強科室管理及質量監控(1)組織全科人員認真學習醫療事故處理條例等衛生行政法規。(2)嚴格執行麻醉科工作常規。(3)麻醉藥品、麻醉機、監護儀及麻醉記錄單由專人管理。(4)加強對進修醫師的管理，定期業務及操作技能指導，在日常醫療工作中遵循本院醫師負責制。(5)建立科室獎罰30、制度。對于違反工作常規造成隱患者，給予公開批評及經濟處罰；反之，對于及時發現并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。(6)一旦發生醫療糾紛或事故，必須遵循當事人向科主任匯報，科主任向醫務處匯報的逐級上報制度。（二）加強科室人員的業務培訓(1)制定新職工階段性培訓計劃，并由專人負責對其進行操作技能的階段性考核。(2)定期進行全科業務學習及新知識介紹。(3)不定期地進行新技術、新設備操作演示。(4)鼓勵科室人員參加國內外業務學習班、進修班，提高自身的職業素質及職業技能。（三）各種麻醉操作的預防措施(1)加強術前隨訪，制定適宜的麻醉方案,麻醉醫師按照每日的手術麻醉排班表，進行術前隨訪工作。隨訪時醫師根據病人的31、病史、手術方式，估計手術的難易程度和病人的耐受情況，并結合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時征詢上級醫師的意見，制定適宜的麻醉方案。(2)要求：術前隨訪認真負責，詳細了解病人的現病史、既往史、生化檢查和影像學檢查報告，如有疑問，及時與病房手術醫師聯系，包括手術方式及其術中可能對病人生理造成的影響。訪視病人時進一步口頭復習病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據。隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫師回麻醉科向上級醫師匯報，共同解決。三、發生麻醉意外與并發癥的處理二、 與全身麻醉有關的意外與32、并發癥1.與氣管插管操作有關的各種損傷（1）有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。（2）如操作中牙齒脫落，應立即取出，應防止滑入氣管或食道。 （3）如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質激素、霧化吸入等。2.呼吸暫停（1）立即經面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。（2）如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。（3）必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管人工呼吸。3.上呼吸道梗阻（1）托起下頜，頭偏向一側，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。（2）置口咽或鼻咽通氣道。（3）如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內插管，人工呼吸。4.如因喉痙33、攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。(1)誤吸綜合征綜合1)立即將患者頭偏向一側，充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等2) 氣管插管后立即氣管內吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3)大劑量糖皮質激素應用。4)大劑量抗生素應用。5)呼吸支持。(2)氣管導管插入食道或插入一側支氣管1)導管過深插入一側支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定。 2)導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。 3)吸出胃內氣體。(3)心跳停止按心肺腦復蘇進行處理。三、 與椎管內麻醉有關的意外與并發癥1.脊麻后頭痛(1)去枕平臥(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮痛藥)。34、(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。 (4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg。(5)嚴重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。2硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。3蛛網膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫(1)全身抗感染治療(2)對癥治療：如發熱而需降溫，頭痛用止痛藥等（三）與神經阻滯有關的意外與并發癥1局麻藥毒性反應1、輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。 處理:停止給局麻藥，安定5mg iv ,鼻導管給氧。2、嚴重者則出現胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至35、驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發紺、血壓升高、心率加快。 處理: 利多卡因導致中毒: 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧；長效局麻藥導致的中毒:a) 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧；b) 20%脂肪乳100 ml iv (2 min )；20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg) 病情好轉,生命體征平穩改全麻后繼續手術。3、心臟毒性:心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫) 、QRS增寬、血壓下降。處理: 20%脂肪乳100 mliv (2 min )；20%脂肪乳150 mlivgtt (15 min )(總量4mg/kg)溴芐銨 異丙腎上腺素36、； 請求支援,副主任醫師、主任醫師和科室主任到場； 病情好轉,生命體征平穩改全麻后繼續手術。4、心跳停止:處理 標準化心肺復蘇； 腎上腺素1mg iv； 20%脂肪乳100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已輸脂肪乳,總量已達4mg/kg，則直接到步驟 (7)； 除顫或腎上腺素 1mg iv(2 min ) 重復步驟 (3)； 重復步驟 (4)； 20%脂肪乳300 mlivgtt (15 min )(總量8mg/kg) 繼續治療，向醫務科匯報； 終點: a)病情好轉,清醒,生命體征平穩返病房； b)病情好轉,生命體征尚不穩定或未清醒送ICU； c)搶救無效,宣布死亡。2高平面蛛37、網膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻(1)停止應用局麻藥(2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。(3)快速補充血容量。(4)應用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩定。(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。麻醉效果評定的規范與規程麻醉效果評定的規范：按照麻醉效果評級來評定麻醉效果一、全麻效果評級標準級：1、麻醉誘導平穩、無躁動、無嗆咳及血液動力學的變化，插管順利無損傷。2、麻醉維持期深淺適度，既無明顯的應急反應，又無呼吸循環的抑制，肌松良好，為手術提供良好的條件。3、麻醉結束，蘇醒期平穩，既沒有過早或過遲蘇醒，呼吸和循環各項監測正常，肌松恢復良好，拔管恰當，無不良反應。4、無并發癥。級：1、麻醉38、誘導時稍有嗆咳和血液動力學的改變。2、麻醉維持期深度掌握不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想。3、麻醉結實縫皮時病人略由躁動，血壓和呼吸稍有不平穩。4、難以防止的輕度并發癥。級：1、麻醉誘導經過不平穩，插管有嗆咳、躁動，血液動力學不穩定，應激反應強烈。2、麻醉維持期深淺掌握不熟練，致使應激反應激烈，呼吸和循環的抑制或很不穩定，肌松不良，配合手術勉強。3、麻醉結束，病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或縫皮時病人躁動、嗆咳；被迫進行拔管，拔管后呼吸恢復欠佳。4、產生嚴重并發癥。二、椎管內麻醉（硬、腰、骶）效果評級標準級：麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學保持相對穩定。級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽引痛，需用鎮靜劑，血流動力學有波動（非病情所致）。級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術。級：需該其他麻醉方法，才能完成手術。三、神經阻滯效果評級標準（頸叢、臂叢、下肢神經等）級：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件。級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情。級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術。級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。