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1、醫(yī)院患者病情評估制度的補充規(guī)定編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 關于患者病情評估制度的補充規(guī)定為使患者從進院開始就能得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，明確患者病情評估實施范圍、意義和方法，加強患者病情評估環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)定。 一、病情評估的定義及意義：患者病情評估：指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的生理、心理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，為診療方案的制訂和實施提供依據(jù)和支持。病情評估的意義在于由具有法定資質(zhì)的2、醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。 二、評估對象：來醫(yī)院就醫(yī)的急診、門診、住院和其他途徑到達的患者。 三、患者病情評估的分類(一) 門診患者評估及再評估(二) 急診患者評估及再評估(三) 住院患者評估及再評估(四) 手術評估(五) 麻醉評估(六) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估(七) 麻醉恢復室評估(八) 出院評估四、患者評估資格要求（一）評估人員必須同時滿足以下兩個條件1、注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師2、醫(yī)院在職員工（二）不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進行患者評估，其書寫的醫(yī)療文書必須經(jīng)有資格人員的審核和簽字方為有效。（三）緊急情況下(如突發(fā)病情變化需緊急救治、發(fā)生突3、發(fā)公共衛(wèi)生事件大批患者需救治時)，進行評估的醫(yī)護人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，待條件允許時立即請相應專科醫(yī)師進行評估。（四）特殊崗位醫(yī)師的評估 1、理療科醫(yī)師、牙科醫(yī)師、針灸醫(yī)師具備對專業(yè)患者進行臨床評估的資格。2、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其他輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權發(fā)出報告，其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。五、各類評估具體內(nèi)容：（一）門診患者評估1、初診評估：醫(yī)師在患者初次就診時進行評估并記錄的內(nèi)容包括但不限于：就診時間、主訴、現(xiàn)病史、對診斷有意義的相關體征及檢查結果、診斷、治療意見、疼痛評估及處理情況、健康教育、隨診計劃和醫(yī)4、師簽名等。2、復診評估：在初診內(nèi)容的基礎上，更注重病情的變化和新出現(xiàn)的癥狀和體征，并對初診的評估進行修改和評價。 （二）急診患者評估1、初診評估1）非搶救的急診患者初診評估內(nèi)容按照門診患者初始評估內(nèi)容來進行。2）搶救的急診患者初診評估要盡量簡單、有效，評估內(nèi)容根據(jù)患者當時的具體情況決定，盡可能簡單、快捷而且有效。3）緊急情況下，由于醫(yī)師沒有時間記錄評估結果時，為了保證這些重要評估信息的及時溝通，評估者要把對患者的評估情況大聲口頭報告給參與搶救的其他人員聽。醫(yī)師在搶救完成后6小時內(nèi)補記與搶救相關的記錄。2、復診評估1）患者病情比較穩(wěn)定，按門診患者再評估要求進行。2）留觀患者，每班至少要有一次再評5、估，并且評估人要做相應記錄。評估內(nèi)容與住院患者的再評估相同。3）病重（危）患者再評估，根據(jù)患者病情變化隨時進行，評估內(nèi)容與住院患者再評估相同，并且及時記錄在病歷中。4）離開急診室評估，包括但不限于患者治療的最終結論、患者離院時的情況及時間、患者隨診有關的事宜。（三）住院患者評估1、初次住院患者初始評估1）對患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項目進行評估，判斷患者的病情，制訂相應的診療計劃。按照病歷書寫規(guī)范，在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。2） 如果患者是少數(shù)民族或者有特殊的生活習慣，應記錄在病歷中。3）如果患者為疼痛、精神障礙、有營養(yǎng)問6、題、跌倒高風險、活動能力障礙等患者時，主管醫(yī)師在48小時內(nèi)根據(jù)患者的情況決定是否需要邀請?zhí)弁础⑿睦怼I養(yǎng)師、康復醫(yī)師對患者進行進一步的評估。疼痛、心理、營養(yǎng)、康復醫(yī)師收到邀請后24小時內(nèi)完成相應評估，同時要與主管醫(yī)師及護士進行溝通，制定相應診療計劃。 2、再入院患者的初始評估1) 所有再入院患者均須重新進行初次評估。 2) 初次評估內(nèi)容包括初次住院患者初次評估內(nèi)容，同時要對患者病情發(fā)展變化、患者對治療的反應等情況進行評估并記錄在病歷中。3、住院患者再評估1）住院患者住院期間應根據(jù)患者病情適時進行再評價，評價的內(nèi)容包括，但不限于患者的癥狀及體征的變化、患者各項輔助檢查結果的判斷與分析。判斷對患者7、實施的治療決策是否恰當、治療方案對患者是否合適。患者對治療效果是否滿意、患者對治療的反應如何。患者當前診斷是否需要修正。患者疼痛、精神障礙、營養(yǎng)問題、活動能力障礙等是否得到控制。患者的下一步診療安排、患者是否符合出院標準、患者康復情況等。2 ）住院患者再評估的頻度，原則上按照以下要求執(zhí)行，根據(jù)患者病情必要時隨時進行并記錄。急性期的患者每天至少評估一次并記錄在病歷中。當患者的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進行評估并記錄在病歷中。病情穩(wěn)定、診療未發(fā)生變化，每三天對患者的情況進行評估并記錄在病歷中。住院時間超過30天時，對患者當前的病情及診療情況作為科室大查房重點，進行分析評價，并按照階段小結的形8、式記錄在病歷中。（四）急診手術患者評估1、住院急診手術患者在術前必須完成相關的病歷內(nèi)容。 2、直接由急診科送入手術室的病情特別緊急的患者，術前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通。（五）住院擇期手術患者術前評估：所有患者進行手術前必須有必要的檢驗、檢查結果，經(jīng)術前討論確定術前診斷、手術方式、手術風險和應對措施，簽署相應手術知情同意書。 （六）手術患者的麻醉評估1、評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進行術前麻醉評估。2、評估時間：擇期手術患者的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內(nèi)進行，麻醉方案由麻醉師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，如果選擇的9、麻醉方案與手術醫(yī)師的建議麻醉方案不同時，必須與手術者或主管醫(yī)師、科主任進行溝通，最終確定麻醉方案后由麻醉醫(yī)師與患者/家屬簽署麻醉知情同意書。3、術中患者生命體征的評估：手術或操作期間麻醉師要在手術或操作床旁認真觀察患者病情、生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、處理存在的安全隱患和問題，嚴格按流程進行操作，并將生命體征、病情及處理情況記錄在麻醉記錄單中。4、麻醉恢復室評估：手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉師決定。進入麻醉恢復室患者的評估由麻醉恢復室專職護士進行監(jiān)護和評估，評估應在患者進人恢復室后立即進行，并在20分鐘內(nèi)完成評估。患者進、出麻醉恢復室的時間應有記錄。（七）出院評估1、自患者住院開始，醫(yī)師和10、護士就應該對患者的轉歸提出出院計劃，并為實現(xiàn)此計劃安排所有的診療活動。2、 住院期間根據(jù)患者病情變化，醫(yī)護人員要及時修改出院計劃。3、患者出院前醫(yī)師對患者的病情、實施診療后的效果及是否符合出院標準等情況進行評估，確定患者出院的時間，書寫出院小結。（八）營養(yǎng)評估1、營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估。2、臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者請營養(yǎng)師會診。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進行營養(yǎng)再評估。3、營養(yǎng)師在制定和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師、責任護士、患者及家屬進行溝通。（九）心理評估1、每一個入院患者都要進行心理方面的初始評估，11、由病區(qū)護士根據(jù)各專科護理評估單對每一個患者進行簡單的初篩評估。2、有精神障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請心理專業(yè)醫(yī)師會診。3、心理醫(yī)師對患者進行評估后制定心理咨詢或治療計劃。（十）功能專業(yè)評估1、每一個入院患者都要進行功能方面的初始評估，由病區(qū)護士根據(jù)各專科護理評估單對每一個患者進行簡單的初篩。2、有功能障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請專科醫(yī)師會診。3、具有功能評估資格的康復醫(yī)師對患者實施功能評估并制定和實施功能康復計劃，并與主管醫(yī)師及責任護士進行溝通。（十一）疼痛評估：對所有門（急）診、住院患者都要進行疼痛的初篩評估，需要進一步評估和處理的患者疼痛科門診就診或請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診。（十二）其他專科評估：在初始評估過程中，如果確定患者有非本專業(yè)的其他專科評估需求，根據(jù)會診制度進行相關專科評估，并將會診評估情況記入在會診記錄單中。