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1、醫(yī)院感染培訓、病例監(jiān)測及醫(yī)療廢物等管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責任制度1二、醫(yī)院感染培訓制度3三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度4四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度5五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度7六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度8七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度9八、消毒隔離制度11九、消毒藥械管理制度13十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度14十一、手衛(wèi)生管理制度16十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范17十三、生物安全管理制度18十四、醫(yī)療廢物管理制度19十五、醫(yī)務(wù)人員2、職業(yè)衛(wèi)生防護制度21十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度23十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度25一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓3、延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓4、。8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標準預防等各項規(guī)章制度。2、按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。5、二、醫(yī)院感染培訓制度1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學習，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)6、師應(yīng)及時、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。4、模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報送醫(yī)院感染管理科。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原7、因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構(gòu)。3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共8、影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)要求進行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案的規(guī)定進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物9、室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合10、實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度 1、醫(yī)院院長領(lǐng)導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。3、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗11、菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接12、收新病人等；2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案的規(guī)定進行報告和處理。七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：含氯消13、毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學監(jiān)測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。14、5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測。6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。八、消毒隔離制度1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般15、病區(qū)保持一定距離。2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。6、醫(yī)務(wù)人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進16、入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。9、室內(nèi)保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒17、，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。九、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等18、，以備查驗。5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自19、行購入和使用。2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造許可證/醫(yī)療器械注冊登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表(進口)，購買前必須索取上述證件。4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并20、查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。5、醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使21、用科室。7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進22、行處置。11、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。十一、手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)院感染管理科須指導并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取23、液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當每日清潔。4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑24、。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。5、選用的手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌。十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容25、器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。十三、生物26、安全管理制度1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范。2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部病原微生物安全管理條例之規(guī)定。5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。7、醫(yī)院感染管理科負責對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施27、加以控制，并上報院領(lǐng)導。十四、醫(yī)療廢物管理制度1、認真貫徹、實施國務(wù)院醫(yī)院廢物管理條理及衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當有警示標識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染28、性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。11、醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家污水排放標準。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完29、整。12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當遵照標準預防原則，做好自我防護。2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認30、真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。7、高危科室醫(yī)務(wù)人員定期體檢和預防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。8、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預防性治療費用。9、醫(yī)院感染管理科負責對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下處理措施：1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出31、損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。3、傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當反復用生理鹽水沖洗干凈。4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和安徽省實施細則等到各項規(guī)范，制定本科室預防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫(yī)師認真填寫醫(yī)院感染調(diào)查表，及時、準確、無漏項。監(jiān)控率達100%。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病倒報告卡，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴32、發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率20%，醫(yī)院感染發(fā)病率8%。4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。6、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進行無害化處理。8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴格登記交接，不得外流。10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房33、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準。11、參加醫(yī)院感染知識培訓，增強預防與控制醫(yī)院感染的意識。12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。13、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Or34、ganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關(guān)血流感染等。近年來，多重耐藥35、菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南。一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。各科室應(yīng)當高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，落實醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病36、的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。（二）加大人員培訓力度。各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓，增加醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸37、患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。（二）嚴格實施隔離措施。各科室應(yīng)當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離，并有醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的接觸隔38、離藍色標識。2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3. 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)39、操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。（四）加強清潔和消毒工作。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當按照醫(yī)療廢物40、有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。三、合理使用抗菌藥物各科室應(yīng)當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)院進一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。臨床微生物實驗室應(yīng)逐步提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)在相應(yīng)檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標識，并及時報告醫(yī)院感染管理部門和反饋相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。臨床微生物實驗室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。