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1、醫(yī)院感染工作核心規(guī)范管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 核心制度目錄一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及管理責(zé)任度1二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測制度2三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度2四、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度2五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度2六、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度2七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度3八、醫(yī)院感染管理責(zé)任追究及獎懲制度3九、消毒隔離制度3十、消毒管理制度4十一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度4十二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度4十三、手衛(wèi)生管理制度4十四、無2、菌技術(shù)操作規(guī)范5十五、安全注射5十六、普通病區(qū)感染預(yù)防與控制制度5一醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及管理責(zé)任制度(一)組織建設(shè)1、重點科室醫(yī)院感染管理小組：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、實行科室感染網(wǎng)絡(luò)管理：其組成結(jié)構(gòu)及工作運行如下：住院醫(yī)生、臨床護(hù)士住院病人、陪護(hù)探視人員(二)各級各類組織和人員管理責(zé)任制度：1、重點科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：(1)在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本醫(yī)院感染管理工作，落實各相關(guān)規(guī)章制度，定期開展管理小組活動。(2)凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫住院病人醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)3、病率。(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報卡上報感染管理科；出現(xiàn)暴發(fā)趨勢時應(yīng)及時報告，并積極協(xié)助感染管理科進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。(4)負(fù)責(zé)本科室監(jiān)督合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級分線使用抗菌藥物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。(5)負(fù)責(zé)本科室監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項措施。(6)組織和參加醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高管理水平。(7)積極配合感染管4、理辦公室完成指定的各項任務(wù)。2、科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，督促、檢查各項制度的落實。(2)開展本科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查活動，并對存在問題主動與感染管理科聯(lián)系解決，對感染管理辦公室反饋的問題及時整改。(3)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，應(yīng)積極采取有效措施及時控制感染流行，同時立即向分管院長和感染管理辦公室報告。3、科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)督促、檢查消毒滅菌和隔離措施的落實，消毒滅菌合格率達(dá)100。(2)搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。(3)從預(yù)5、防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護(hù)等工作。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，立即向感染管理辦公室報告；配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、報告與控制制度（一）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測與報告1、臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測與報告第一責(zé)任人，每名醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任對醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件及時發(fā)現(xiàn)與報告。2、當(dāng)科室短時間內(nèi)（一周或十天）連續(xù)出現(xiàn)2 例以上同種同源感染病例，經(jīng)治醫(yī)生要有預(yù)警意識，應(yīng)立即報告科室主任，并報告醫(yī)院感染管理辦公室。3、醫(yī)院感染管理專職人6、員開展前瞻性感染病例監(jiān)測，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或突發(fā)事件苗頭時，應(yīng)立即反饋給所在科室負(fù)責(zé)人，并報告本科室負(fù)責(zé)人。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的控制1、臨床科室在感染管理辦公室指導(dǎo)下，全面做好病人的標(biāo)本采集和消毒隔離工作，并反復(fù)監(jiān)測直至合格，同時正確處理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。2、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定防范控制措施。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度1、當(dāng)懷疑病人發(fā)生醫(yī)院感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，明確感染后，立即向醫(yī)院感染監(jiān)控組負(fù)責(zé)人報告，并于24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報送感染管理辦公室。3、感染管理辦公室專職人員對臨床科室上報的感染病例進(jìn)行核實，并7、與臨床監(jiān)控小組成員共同查找感染原因，采取有效控制措施。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的有關(guān)規(guī)定報告和控制。四、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、院感專職人員每年要參加醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會議。2、醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)活動，每年不少于4次；新員工崗前培訓(xùn)不少于2次。4、每季度和科室醫(yī)院感染小組開會一次，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗。五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度1、各臨床醫(yī)師在病人入院24 小時內(nèi)填寫住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表，準(zhǔn)確、無漏項。醫(yī)院感染監(jiān)控率達(dá)100。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)108、0，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100。6、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無害化處理。7、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流，醫(yī)療污水排放達(dá)標(biāo)，定期檢測。六、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度1、科室醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好雙向防護(hù)，即既要預(yù)防疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者。2、科室醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。3、科室醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，做到一用一換，脫去手套后立即洗手或手消。4、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等飛濺9、到醫(yī)務(wù)人員面部時，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙。5、使用后的銳器直接放人耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。7、正確處理醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁用手直接抓取或用手?jǐn)D壓、腳踩壓污物，以免被銳器刺傷。8、科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告科室負(fù)責(zé)人和感染管理辦公室。處理措施包括：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端按壓，阻斷靜脈回流，用流動水進(jìn)行沖洗2-3 分鐘。傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)10、反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度1科室院應(yīng)認(rèn)真貫徹醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物、廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實行分類袋裝，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的34 時，應(yīng)當(dāng)及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)。6、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)用密閉的桶裝置定期交廢物處置中心處置。7、感染疾病科門診醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝處理。8、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和11、隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。八、醫(yī)院感染管理責(zé)任追究及獎懲制度1、臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，全科人員做好科室工作。2、依據(jù)醫(yī)院感染管理考核辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的獎懲。九、消毒隔離制度1、針對不同疾病傳播途徑實施相應(yīng)的隔離預(yù)防措施。對需隔離的傳染病人應(yīng)單獨安置，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。2、科室人員應(yīng)確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護(hù)用品，做到一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。3、科室工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。4、物品的消毒12、首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌用水。5、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔或消毒。抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵人性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用消毒，不得交叉使用。十、消毒管理制度1、按照批準(zhǔn)的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設(shè)施，并保證正常使用。2、加強(qiáng)對科室工作人員的消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)13、定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。3、各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。4、治療換藥處置工作前后均應(yīng)洗手，各種治療護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，并做好感染性醫(yī)療廢物的處置。十一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度1、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。2、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。3、懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢，并在24 h 內(nèi)報告所在地衛(wèi)生行政部門。十二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度1、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常14、監(jiān)測外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測；科室每半年督促器械科對空氣消毒機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并做好消毒累計時間及保養(yǎng)登記。6、臨床科室應(yīng)按規(guī)定每季度對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得使用。各重點部門每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報感染管理辦公室并進(jìn)行改進(jìn)。十三、手衛(wèi)生管理制度1、科室主任為第一責(zé)任人，加強(qiáng)對本科室工作人員的培訓(xùn)，不斷改善手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。2、科室加強(qiáng)對本科室工作人員的日常督導(dǎo)，嚴(yán)格按照手衛(wèi)生指征進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。并將執(zhí)行情況列入科室質(zhì)控內(nèi)容。3、每周對洗手液的容器清潔，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中15、（一次性小包裝除外）。4、每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)及宣傳，每季度對手衛(wèi)生依從性、正確率和知曉率進(jìn)行調(diào)查與考核，并于績效考核掛鉤。十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、進(jìn)行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器口邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋16、好，并注明打開時間，超過24 小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24 小時。6、為病人治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)，按規(guī)定處置，并做好手衛(wèi)生。十五、安全注射1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證注射器、藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌。3、嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作，診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。4、使用的注射器做到“一人一針一管一用”，用后及時處置。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時17、間，開啟后不超過2 小時使用，啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24 小時。6、一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7 天；非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2 次，同時更換滅菌容器。十六、普通病區(qū)感染預(yù)防與控制制度1、病區(qū)內(nèi)病房、治療室等功能區(qū)域布局合理，環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。3、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，地面每日濕式清掃1-2 次，遇污染時及時消毒處理。4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。感染性的物使用黃色的塑料袋包裝；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換18、消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。7、病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。8、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。9、拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存，不得交叉使用。10、醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進(jìn)行手的清洗或消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。