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衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量考核管理制度
衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量考核管理制度.doc
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醫(yī)院診所
上傳人:職z****i 編號:1140205 2024-09-08 3頁 16.54KB

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1、衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量考核管理制度編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: 一、管理與考核: 1、住院醫(yī)師 按病歷書寫規(guī)范和住院病歷質(zhì)量評定方法及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定書寫和完成病歷。 2、主治醫(yī)師 按病歷書寫規(guī)范和住院病歷質(zhì)量評定方法及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄 及時進(jìn)行修改和簽名,原則上應(yīng)于 48 小時內(nèi)完成。 3、 (副)主任醫(yī)師 對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核,對所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),并將質(zhì)量責(zé)任落實到每個成員。 4、科主任 經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況,并對每月出2、院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。 科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、科主任嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范和住院病歷質(zhì)量評定方法及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題,并及時整改。 二、院級病歷質(zhì)量管理與考核: 1、醫(yī)務(wù)科每月組織人員對各科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核,對檢查中存在的問題,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外,責(zé)成科主任對存在問題進(jìn)行分析、落實整改措施。2、病歷質(zhì)控人員每月對每個科室終末病歷進(jìn)行檢查,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報院病案質(zhì)量管理委員會。 對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。 3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。 三、病歷質(zhì)量基本要求: 按病歷書寫規(guī)范和住院病歷質(zhì)量評定方法及標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行評分,每份病歷評分90 分。 四、其他: 1、任何作假行為致病歷不真實需負(fù)的全部責(zé)任,由直接行為人承擔(dān)。 2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準(zhǔn)對已完成的記錄作任何修改。3、不準(zhǔn)對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
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