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1、醫院感染管理科基礎工作規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院感染管理科工作制度 一、根據醫院感染管理委員會安排和部署，依據國家和省、市衛生行政部門有關醫院感染管理的法律、法規、標準組織擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，制定醫院預防和控制感染的規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。 二、按照醫院感染監測規范實施醫院感染病例監測，開展前瞻性全院綜合監測、目標性監測及漏報率、現患率調查。掌握我院醫院感染發病率、好發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫院感染控制提供科學依據。醫院感染發病2、率控制在10以下，醫院感染漏報率1 0以內，無菌手術切口部位感染率1.5。 三、開展消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測，滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用。 四、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識培訓時間不得少于3學時，考核合格后方能上崗。醫院感染管理專職人員每年參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育和學術交流活動不少于15學時，不斷提高自身業務素質和管理水平。 五、經常深入科室，對手衛生、無菌操作技術、消毒隔離、醫務人員職業衛生安全防護、傳染病醫院感染控制、醫療廢物管理等預防和控制醫院感染規章制度落實情3、況以及科室醫院感染管理工作情況進行檢查和指導，發現問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。 六、每月對全院醫院感染管理進行綜合質量考核，考核結果與科室績效獎勵掛鉤。 七、發生醫院感染暴發流行時，及時組織現場調查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經驗總結等工作。 八、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。 九、監督、指導醫療廢物、污水處理工作。 十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。 十一、每月對醫院感染管理情況進行匯總分4、析，向主管院長匯報并以醫療質量與安全分析會及醫院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續改進質量，有效預防和控制感染，降低醫院感染發生率?？剖裔t院感染管理小組(兼職醫院感染管理質量控制人員)工作制度 一、臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，醫技、醫輔科室需配備兼職醫院感染管理質量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫院感染管理科匯報、備案。 二、具體負責本科室醫院感染管理各項工作的組織實施、監督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。 三、督促科室對醫院感染病例及感染環節的監測，發現感染病例及時填寫醫院感染病例報告表上報醫院感染管理科并登記在科室5、醫院感染病例登記本上；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生規范、多重耐藥菌醫院感染控制等規章制度。督促本科醫師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。 四、每月對科室醫院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監督檢查，召開專題會議分析、總結科室醫院感染預防與控制現狀，對存在問題有改進措施。 五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。六、督促做好醫院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫院感染知識培訓制度 根據醫院感染管理辦法第四章要6、求，為加強我院醫院感管理工作，有效預防和控制醫院感染，制定醫院感染知識培訓制度。 醫院感染管理科負責組織、實施醫院感染防控知識培訓。 制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。 參訓人員：各級管理人員、醫務人員、工勤人員。 培訓內容包括：管理知識和專業技術知識。 各類人員必須掌握管理知識，包括：職業道德規范、-醫院感染管理相關的法律法規、醫院感染管理相關規章制度、工作規范和標準等。 根據專業特點掌握專業技術知識：1各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識。2醫務人員應掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識。醫師重點掌握7、無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫院感染流行病學、醫院感染的預防與控制方法、職業衛生安全防護等知識。護士重點掌握醫院感染與護理管理、職業衛生安全防護、醫院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫院環境微生物學監測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程8、和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于1 5學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。醫院感染督導工作制度 一、監督和指導職能是醫院感染管理科及醫院感染管理專(兼)職人員的重要職責之一。 二、監督、指導的重點 1、有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況； 2、醫院感染及其相關危險因素控制措施實施： 3、醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作； 4、傳染病的醫院感染控制工作； 5、醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作； 6、醫院感染暴發事件控制措施實施； 7、手衛生規范9、執行；8、多重耐藥菌醫院感染控制； 9、抗菌藥物臨床應用。 三、采用培訓、現場檢查指導、反饋等形式進行指導督查；院科兩級共同負責，各科室醫院感染管理小組負責該科室的督導工作，醫院感染管理科負責對全院醫院感染預防控制工作的督導。 四、通過檢查督促提高制度執行的依從性，指導教育提高知曉率和正確率。 五、發現問題及時整改，不斷推動醫院感染預防和控制水平的提高。醫院感染病例監測及報告制度 一、醫院感染管理科以醫院住院患者為監測對象，開展醫院感染病例監測，以掌握本耽醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。 二、醫院感染管理科采取前瞻性監測方法進行全10、面綜合性監測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調查，并填寫調查登記表。 三、開展目標性監測：監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。如ICU醫院感染監測，對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染等)進行監測。 四、執行職務的醫護人員是醫院感染病例責任報告人。醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照醫院感染診斷標準對醫院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告表”，48小時內上報醫院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫院感染診斷及科室醫11、院感染病例監測登記本。 五、科室發生醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理科報告，及時留取標本，并協助醫院感染管理科進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫院明確發生醫院感染暴發時，立即通過“醫院感染暴發信息報告系統”工作平臺進行報送。 六、醫院感染管理科開展醫院感染的漏報調查：每月對全院上月出院病歷的醫院感染情況進行復查，發現有醫院感染病例漏報的科室，通知經管醫生進行補報，對漏報率超過10的科室進行扣分處罰，力爭漏報率低于10。 七、由醫院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫院感染(現患率)周期性監測。八、每月對監測資料進行匯總、分析，向主管醫療副院長匯報并在醫療質量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫院感染的危險因素，降低醫院感染發生率，將醫院感染發生率控制在10以內。