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1、醫院手術醫師定期能力評價與再授權制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術醫師定期能力評價與再授權制度 實施手術操作權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據我院手術醫師分級授權管理制度的規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。一、考核組織 醫務科具體負責制定手術醫師資質準入制度及手術評價標準、手術醫師的技術考核、外科手術評價、手術醫師的手術分級審定，監督管理手術醫師資質準入制度的執行，協調制定手術分類及手術醫師資質準入范圍和標準，定期和不定期考核手術科室執行情況。相關科室成立以科主任為2、組長的科室手術醫師資質分級評定小組，具體負責本科室手術醫師能力評價與再授權工作。二、手術醫師定期能力評價（一）手術醫師能力評價周期為每年度評價一次。（二）評價標準 1.對本級別手術種類完成80%以上，且未發生醫療過錯或事故者，可授予同級別手術權限； 2.預申請晉升高一級別手術權限的醫師，除達到完成本級別手術80%以上條件外，尚同時具備以下條件：（1） 獲得相應手術級別的衛生專業技術資格任職年限；（2）承擔本級別手術時間滿兩年度；（3）承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故發生（以我院醫療質量安全管理委員會討論結果為準）；（4）在上級醫師指導下完成高一級別手術5例以上者。 3.當出現下列情況之一者，3、取消或降低其手術操作權限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程；（4）承擔本級別手術期間發生2次或2次以上醫療事故或過錯的；（5）在實施本級別手術期間，存在非計劃再次手術記錄的，當年度手術醫師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質；（6）在實施本級別手術期間，若發現有越級手術或未經授權擅自開展手術的案例者，當年度手術醫師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質。三、評價程序（一）科室手術醫師資質評定小組，根據上述規定，對科室開展的手術進行梳理、討論，4、對手術醫師資質進行評定，擬定新年度各級手術醫師手術級別及手術范圍并填寫手術醫師定期能力評價與再授權表，提交醫務科審核。（二）醫務科復核認定后，再次授予相應手術級別。（三）申請晉升高一級別手術權限的醫師，需書寫述職報告，并填寫手術醫師級別晉升審核表，經科室手術醫師資質評定小組討論通過后報醫務科審核。（四）醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，授予高一級別手術權限。（五）對取消或降低其手術操作權限的醫師，經科室手術醫師資質評定小組討論后，形成書面意見，報醫務科討論通過，授予相應級別的手術權限。（六）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；（七）醫務科備案。四、監督管理（一）醫務科履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。 手術醫師定期能力評價與再授權表科室： 年 月 日姓 名：性 別：出生年月：專業技術職稱取得時間：聘任時間：完成本級別手術類別及例數（病案號）在上級醫師指導下完成上一級別手術例數（病案號）有無醫療事故及糾紛發生有無非計劃再次手術病例有無越級手術醫源性原因非醫源性原因考評結果合 格不合格是否同意在授權同級別手術是否同意晉升上一級別手術是否再授權同級別手術是否降低手術級別科主任意見： 簽字（蓋科章）： 年 月 日醫務科意見： 蓋章： 年 月 日