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1、醫(yī)院手術(shù)術(shù)后隨訪溝通管理制度 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 術(shù)后隨訪溝通制度 目的:通過(guò)查閱病歷直接觀察病人并與病人交談,了解病人恢復(fù)情況進(jìn)行手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),通過(guò)了解病人術(shù)中體會(huì)檢查自己的工作,評(píng)價(jià)工作效果,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)護(hù)理工作改進(jìn),通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通,了解手術(shù)中護(hù)理工作不足之處,及時(shí)改進(jìn),提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量,做到醫(yī)、護(hù)、患三方滿意。 訪視對(duì)象:所有手術(shù)后住院病人及手術(shù)醫(yī)生。 訪視時(shí)間:手術(shù)后2-3天 訪視人:手術(shù)巡回或器械護(hù)士。 訪視內(nèi)容: (一)繼續(xù)服務(wù)保障,促進(jìn)患者康復(fù)。 1、及時(shí)向患者報(bào)告手術(shù)成功的消息,2、告訴病人術(shù)中配合良好,以穩(wěn)定患者情緒,樂(lè)觀向上,加速康復(fù)。 2、了解術(shù)后異常情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3、就現(xiàn)有不適,給予問(wèn)候和疏導(dǎo)。 4、對(duì)手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng),特殊體位或身體虛弱者,重點(diǎn)觀察局部皮膚有無(wú)破損,有無(wú)壓傷等;及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助解決,觀察切口情況,有無(wú)血腫滲液;身體恢復(fù)情況,有無(wú)嘔吐、高熱;腹部手術(shù)詢問(wèn)是否排氣;頸部手術(shù)注意發(fā)音、吞咽情況;骨科手術(shù)注意肢體功能恢復(fù)情況,是否腫脹淤血;腦部手術(shù)注意瞳孔變化。 (二)解釋病人提出的護(hù)理問(wèn)題,重點(diǎn)是術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)腸蠕動(dòng)的影響,留置管道對(duì)局部的刺激,植入假體的注意事項(xiàng)以及術(shù)后臥床的具 體要求等,避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 (三)征求病人對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的意見和建議,如3、手術(shù)間溫度是否感覺舒適,接待是否熱情,有助于評(píng)估術(shù)中護(hù)理效果。請(qǐng)病人在訪視表上打勾,針對(duì)問(wèn)題與不足,制定措施,確保手術(shù)安全,促進(jìn)病人盡早康復(fù)。 (四)征求醫(yī)生對(duì)手術(shù)巡回及器械護(hù)士配合滿意度、器械準(zhǔn)備、器械完好率、手術(shù)間環(huán)境、溫度、病人體位是否滿意。請(qǐng)醫(yī)生在溝通表上打勾。 (五)每月收集術(shù)后隨訪溝通表進(jìn)行分析總結(jié)、評(píng)價(jià),提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。 麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度 1、醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏、輸液反應(yīng)等。 2.麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、中心供氧等故障。 3.非治療意外跌倒、墜床、自殘、自殺、猝死等,以及治安事件。 4.醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。以及因4、醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件,包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。 5.醫(yī)療不作為或推諉事件:如復(fù)合傷的救治推諉和協(xié)調(diào)不良、醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。 6.手術(shù)輸血過(guò)程中醫(yī)囑開立、備血、傳送不當(dāng)及輸血反應(yīng)引起的 相關(guān)不良事件。 7.嚴(yán)重藥物不良事件:嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及毒副反應(yīng),需要醫(yī)生進(jìn)行處理; 8.重大用藥錯(cuò)誤:違反醫(yī)療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑錯(cuò)誤等情況,導(dǎo)致不良后果和或引起醫(yī)療糾紛; 9.麻醉和中、深度鎮(zhèn)靜過(guò)程中的不良事件和不良事件趨勢(shì)等情況,導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和或引起醫(yī)療糾紛; 10.環(huán)境和設(shè)施、設(shè)備不良事件:重大化學(xué)物5、質(zhì)泄漏事件、輻射源泄露、火災(zāi)及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、停電事故等導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和或引起糾紛。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和手術(shù)安全核查制度(試行)為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估,診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案,當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案,使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療,醫(yī)院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和手術(shù)安全核查制度。 (一)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜6、合評(píng)估。 三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知,告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)=2分時(shí),必須在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi)討論,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)3分時(shí),必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,進(jìn)行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。 四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。 五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程。術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表7、相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 評(píng)估內(nèi)容如下: 手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類:類手術(shù)切口(清潔手術(shù))、類手術(shù)切口(相對(duì)清潔切口)、類手術(shù)切口(清潔-污染手術(shù))、類手術(shù)切口(污染手術(shù)) 患者年齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的年齡將患者分為兩組:70歲;70歲。 基礎(chǔ)疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病分為兩組:即為“無(wú)基礎(chǔ)疾病及一般基礎(chǔ)疾病(無(wú)臟器功能障礙)組”;“有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病組”。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病:3級(jí)高血壓、冠心病、高血壓心臟 病、風(fēng)心病、內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)8、生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)。P1:正常的患者;p2:患者有輕微的臨床癥狀; p3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀;p4:患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀,且危及生命;p5:如果不手術(shù)的患者將不能存活;p6:腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組:即為手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”;“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。 手術(shù)類別由經(jīng)管醫(yī)師在相應(yīng)“”打“”。 隨訪:切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生在相應(yīng)“”打“”。 (二)手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師9、和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 麻醉實(shí)施前:三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入10、物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手11、術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)務(wù)科建立專項(xiàng)考核,定期開展點(diǎn)評(píng),定期對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 麻醉藥品管理制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉藥品管理制度,麻醉用藥均應(yīng)憑處方領(lǐng)取。麻醉結(jié)束當(dāng)日,由麻醉科醫(yī)師書寫處方,專人統(tǒng)一領(lǐng)取。 二、麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖,專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記”的管理辦法,定期清點(diǎn),保證供應(yīng)。 三、麻醉科醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自已騙取,濫用麻醉藥品。 四、使用藥品時(shí)注意檢查,做到藥品過(guò)期不用,安瓿丟失不用,瓶蓋松動(dòng)不用,說(shuō)明不詳不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,以確保用藥安全。 五、精神藥品、毒性藥品管理和使用就符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。