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1、醫院抗菌藥物處方及醫囑專項點評制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據醫院處方點評管理規范（試行）（衛醫管發201028號）和衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛辦醫政發201156號）的精神，結合我院實際，特制定抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度。抗菌藥物處方、醫囑點評是根據相關法規、技術規范，對處方、醫囑書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑2、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方、醫囑點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。一、組織管理我院抗菌藥物處方、醫囑點評工作是在醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組的領導下，由醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。具體工作由醫務科與藥劑科處方點評工作小組負責執行。二、抗菌藥物處方、醫囑點評的實施1、每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑（醫師處方、醫囑數量不足者按3、實際數量點評），重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及類切口手術診療病例。2、抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并反饋至臨床科室和當事人3、處方點評小組在抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作過程中發現不合理處方、醫囑，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。4、醫院藥學部會同醫務科對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止4、損害發生。5、醫院藥物與治療學委員會根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。三、抗菌藥物處方、醫囑點評的結果（一）抗菌藥物不合理處方、醫囑包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1、不規范處方的判定：有下列情況之一的處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定5、）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規范名稱開具處方的；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的。2、不適宜處方的判定：有下列情況之一的適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的6、；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。3、超常處方判定：有下列情況之一的無適應證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（二）抗菌藥物使用不合理判定，有下列情況之一的：1、指針不嚴；2、未按分級或分線使用；3、預防用藥不合理；4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理；5、聯合用藥不合理；6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；7、不良反應上報不及時或處理不當；8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；9、無理由單張處7、方超過限量。（三） I類切口手術病歷點評內容：有否預防用抗菌藥物指征；手術預防使用抗菌藥物時間是否控制在術前30分鐘至2小時；預防使用抗菌藥物時間（不超過24小時，個別48小時）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規定；聯合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。四、監督管理醫院應當加強處方質量和抗菌藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定。1、定期對全院醫務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育。2、每月對全院各臨床科室抗菌藥物應用質量進行檢查；評價、分析其存在問題并制定整改措施。2、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使8、用抗菌藥物的前10名醫師在全院范圍內進行通報，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。4、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。5、醫師處方權和藥師藥品調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。附件1、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、9、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。2、衛生部規定：抗菌藥物使用率和使用強度控制合理范圍1）、醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2）、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，使用強度力爭控制在40DDD以下。3）、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。4）、類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。5）、類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時6）、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。7）、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。