醫院護理八項核心管理規章制度.doc
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上傳人:職z****i
編號:1140383
2024-09-08
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1、醫院護理八項核心管理規章制度編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: 查對制度一、醫囑查對制度 1.醫囑應做到班班查對、每日總對。查對內容包括醫囑單(長期、臨時、電腦醫囑)、執行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏、隔離等)。設醫囑查對登記本,記錄總對醫囑者姓名。單線班處理的醫囑由下一班負責查對。2.各項醫囑處理后,應核對并簽名。 3.臨時執行的醫囑,需經另一人查對無誤后方可執行,執行者必須簽名并記錄執行時間。4.搶救患者時,醫師下達的口頭醫囑,執行者需大聲復述一遍,經醫師核實無誤后方可執行;搶救完畢,需請醫師補開醫囑并簽名;2、安瓿留于搶救后再次核對。5.對有疑問的醫囑須經核實后方可執行。二、發藥、注射、輸液查對制度 1.發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。 三查:備藥時與備藥后查,發藥、注射、處置前查,發藥、注射、處置后查。 八對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。 一注意:注意用藥后的反應。 2.備藥時要檢查藥品有效期及藥品質量,如要藥品過期、標簽不清晰、水(片)劑變質、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶(袋)漏水、藥液渾濁和有絮狀物等,均不得使用。3.備藥后必須經第二人核對,準確無誤,且無藥品質量等問題后方可使用。4.同時使用多種藥物時,要注意配伍禁忌。5.發藥、注3、射、輸液時,患者如提出疑問,應及時核查,確認無誤后方可執行。6.輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量,并留下空安瓿,經另一人核對后方可使用。三、無菌物品查對制度 使用無菌物品和一次性無菌物品時,要檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔,滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達到要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等,一律禁止使用。1.使用已啟用的滅菌物品,應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。2.科室指定專人負責無菌物品的領取與保管,定期清點,分類儲存,及時補充,確保產品外包裝嚴密、清潔,無菌物品無潮濕、霉變、過期現象。 值班、交接班制度1.值班人員應4、遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班不得擅自減少或變動值班時間。2.值班人員應嚴格遵守各項規章制度按醫囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位遵守勞動紀律做到“四輕” (說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕) “十不”(不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利)。3.按病情和患者病情需要對其進行治療和護理。勤加巡視,了解病區動態,密切觀察患者病情與心理狀態,保證各項治療護理工作準確及時完成。4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄5、本。護理交班志內容包括病室工作動態(包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等);患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例,護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作,做好各項記錄,處理好使用過的物品。為下一班做好用物準備。做到“十不交接” (衣著穿戴不整齊不交接,危重患者搶救時不交接,患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接,皮試結果未觀察、 未記錄不交接, 醫囑未處理不交接,床邊處置未做好不交接,物品數目不清楚不交接,清潔衛生未處理好不交接,未為下一班工作做好用物6、準備不交接,交班志未完成不交接)。6.交接班必須認真負責。接班者提前15分鐘上班,著裝整齊進行交接。對所有患者進行床旁交接,需下一班完成的治療、護理,必須口頭、文字交代清楚。接班時發現的問題由交班者負責,接班后發現的問題由接班者負責。7.晨間集體交接班時,由晚夜班護士重點報告特殊患者、新入院患者病情、診斷、治療護理情況,參會人員認真聆聽,晨會時間不超過15分鐘。分級護理制度護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫矚。護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃。為患者提供基礎護理和專業技術服務,科室應根據本章內容要求,結合實際,細化分級護理項目內容。在病區醒目位置公示并落實到位,不依賴7、患者家屬或家屬自聘護工護理患者。1.特級護理(1)病情依據 病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。重癥監護患者。各種復雜或大手術后患者。嚴重創傷或大面積燒傷患者。使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患者。實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的患者。其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者。(2)護理要點嚴密觀察患者病情變化,監測生命體征。根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。根據醫囑,準確測量出入量。 根據患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等,實施安全措施。保持患者舒適和功能體位。實施床旁交接班。2.一級護理 (8、1)病情依據病情趨向穩定的重癥患者。 手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。生活完全不能自理且病情不穩定的患者。 生活部分自理,病情隨時可能發生變化的患者。(2)護理要點至少每1小時巡視1次患者,觀察患者病情變化。根據患者病情,監測生命體征。 根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。根據患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理等。實施安全措施,為患者提供適宜的照顧,促進康復。提供相關健康指導。3.二級護理 (1)病情依據 病情穩定,仍需臥床的患者。 生活部分自理的患者。行動不便的老年患者。(2)護理要點 每2小時巡視患者,觀察患者病情變化。根據患者病情,測量生命體征。 根9、據醫囑,正確實施治療、給藥措施。根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施。提供相關健康指導。4.三級護理(1)護理依據生活完全自理且病情穩定的患者。生活完全自理且處于康復期的患者。(2)護理要點每3小時巡視患者,觀察患者病情變化。根據患者病情,測量生命體征。根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。執行醫囑制度 1.醫師下達醫囑,護士按規定正確校對,確認無誤后方可執行。 2.按照醫囑的內容與時間,正確執行正確的醫囑。發現可疑醫囑,應及時向醫師提出,不得盲目執行或修改。需取消醫囑時,由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。 3.嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則,防止缺陷事故發生。需要下一班執行的醫囑,10、要交代清楚,并有文字記錄。 4.長期醫囑執行時間一般安排如下:Qd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:00 12:00 16:00 Qid 8:00 12:00 16:00 20:00 Q4h 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Q6h 8:00 14:00 20:00 2:00Q8h 8:00 16:00 24:005.醫囑執行后,由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應必要時記錄并及時與醫師聯系。6.手術前醫囑;手術后醫囑。 7.一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時,護士需大聲復述一遍,經醫師核對無誤后方可執行。事后督促11、醫師據實、及時(6小時內)補開書面醫囑。8.因故未能按時執行的醫囑,應設法補上;因故不能執行醫囑時,應及時報告醫師處理并記錄。9.無醫囑時,護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下,為搶救垂危患者的生命,護士應當先行實施必要的緊急救護,做好記錄并及時向醫師報告。執行醫囑制度1.醫師開出醫囑后,護士按規定正確校對,確認無誤后方可執行。2.按照醫囑的內容與時間,正確執行正確的醫囑。對有疑問的醫囑, 應及時向醫師提出,不得盲目執行或修改。需取消醫囑時,由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。 3.嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則,防止缺陷事故發 生。凡需要下一班執行的醫囑,要交待清楚,并有文字記錄。4.12、醫囑及時執行后,由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應, 必要時及時與醫師聯系并作好記錄。 5.手術應停止術前醫囑,手術后執行術后醫囑。 6.一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭 醫囑時,護士需大聲復述一遍,經醫師核對無誤后方可執行。事后督促 醫師據實、及時(6小時內)補開書面醫囑。 7.因故不能執行的醫囑, 應及時報告醫師處理并記錄。 8.護士一般不得擅自給患者用藥。在緊急情況下,為搶救垂危 患者的生命,護士應當先行實施必要的緊急救護,做好記錄并及時向醫 師報告。9.長期醫囑執行時間一般安排如下: Q8hQd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:0013、 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00Q8h 8:00 16:00 24:00搶救制度1.各臨床科室必須設搶救室,室內置搶救車,并有專科搶救常規和搶救流程圖。2.搶救車不上鎖,貼封條(注明日期并簽名),車內按需配備一定數量的、符合各專科搶救要求的搶救物品和藥品,放置有序,保持清潔。車內藥品統一編號,原則上保留原包裝盒,如補充的藥品與原藥盒批號不一致,必須在藥盒上寫明藥品批次、生產日期及失效期。搶救車內藥品及物品每周清點一次,使用后隨時14、清點,補充至基數,并認真記錄于“搶救藥品物品清點記錄”本上。3.搶救藥品及物品必須齊備完好。做到“四定”(定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修)、“三及時”(及時檢查、及時補充、及時消毒滅菌)、“三無”(無過期、無變質、無失效),并有明顯標識。4.護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內用物使用方法和各種搶救操作技術。5.當患者出現生命危險,醫師未趕到現場前,護士應根據病情實施力所能及的搶救措施,如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。6.嚴格執行各項規章制度和搶救規程,全力以赴配合醫師做好搶救工作。搶救過程中嚴密觀察病情變化,及時、正確執行醫囑,準確及時記15、錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師下達口頭醫囑時,護士應當復述一遍,搶救結束后,所用藥品的安瓿必須經兩人核對記錄后方可棄去,并提醒醫師據實、及時補開醫囑。7.對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄因搶救患者未能及時書寫病歷的,有關人員應當在搶救結束后6小時內補記,并加以注明,仔細交接班。8.及時與患者家屬或單位聯系。9.搶救結束后,做好器械的清理消毒工作,及時補充搶救車藥品、物品,確保搶救儀器物品處于備用狀態。 護理安全制度 一、患者安全管理 1.評估患者安全危險因素:向患者、 家屬及陪伴人員做好安全教育工作。2.兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者,設提示牌、加護欄等,16、落實床邊安全護理措施,向患者及家屬做好解釋,防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導管脫出等意外事件發生。3.患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品,禁止玩弄刀、剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查不能遺留在病房內。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等,以免刺傷患兒。4.無陪護病區(部門)要嚴格執行出入人員的核查與管理。二、環境安全管理 1.病區(部門)物品同定放置,不影響行走。病區(部門)走道保持地面清潔干燥,拖地時置防滑標志,防滑倒、跌傷。2.使用的物品合理放置,便于患者拿取。3.提供足夠的照明設施。4.洗手間、浴室有防燙、防滑標志,熱水使用有提示標識和使用指引。三、防火安17、全管理 1.病區(部門)內一律不準吸煙禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火以防失火。2.保持消防通道通暢有明顯的標志不堆堵雜物。3.保持消防設施完好(如滅火器等)。 4.醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。 四、停電安全管理 1.有停電的應急措施,病區(部門)備應急燈或其他照明設施。 2.有停電的應急預案。 五、用氧安全管理 1.防火、防油、防熱、防震標志明顯。 2.氧氣房要上鎖,做好交接工作。 3.有氧、無氧標志清楚。 4.對用氧患者進行注意事項宣教。 六、防盜安全管理 1.做好患者宣傳工作,妥善保管個人物品,貴重物品不放在病區(部門)。2.晚上清點、勸導探視人員離開,鎖好大門。3.加強巡視18、,發現可疑人員,及時報告保衛科。 護理不良事件處理與報告制度護理不良事件是指在護理過程中發生的、未預計到的、或通常不希望發生的事件,包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。1、護理不良事件發生后,立即評估事件發生后的影響,并根據事件嚴重程度按下列程序和時限處理、上報。(1)一般不良事件:當事人及時報告護士長,并采取有效措施將損害減至最低程度,盡可能消除不良影響,護士長24小時內報告護理部。(2)嚴重不良事件:當事人立即報告護士長、科主任,并采取有效措施,最大限度地降低對患者的損害,盡可能減少或消除不良影響,必要時組織全院搶救。19、同時向護理部、院領導匯報,報告時限不超過15分鐘。2、護理不良事件發生后,各項有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換,不良事件的現場不得隨意破壞,如有違反則追究行政或刑事責任。3、護士長接到報告后,將不良事件當事人姓名、事件經過記入護士長手冊的“護理不良事件登記”表內。護士長應在發生一般不良事件7日內,嚴重不良事件3日內,對護理不良事件進行認真調查、討論和分析,探討發生的原因和影響因素,分析相關管理制度、工作流程等方面存在的問題,提出改進意見或方案,填寫“護理不良事件報告表”報護理部,同時完成“護理不良事件登記”的處理及追蹤等記錄。4、護理部20、應盡快進行調查核實,組織質量管理組對事件進行討論、分析,提出處理意見,造成不良影響時應及時做好善后工作。5、護理部每月對全院護理不良事件進行分析、討論,制定整改措施,組織全院護理人員認真學習,舉一反三,消除護理安全隱患,杜絕類似事件再次發生。6、鼓勵當事人及病區/科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件者,視情況不予處罰或從輕處罰;對及時發現并消除嚴重不良事件隱患、及時報告嚴重不良事件,避免嚴重不良后果者,給予獎勵和保護;對不良事件發現后不按規定上報、有意隱瞞者,一經發現從重處罰。醫院消毒隔離制度1、醫務人員上班時間衣帽整潔,操作時必須戴工作帽和口罩,嚴格遵守無菌操作規程。2、使用合格21、的消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療物品。一次性使用醫療物品用后及時進行無害化處理。3、進入人體組織或無菌器官的醫療物品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。用過的醫療器材和物品,應先去污,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染性病人用過的醫療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。 4、消毒滅菌首選物理方法,不能用物理方法滅菌的可選化學方法。根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;可重復使用的手術器械及物品等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用22、化學滅菌法,內窺鏡可選2戊二醛浸泡10小時滅菌。 5、化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進行監測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器每周滅菌一次。 6、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒恒溫箱等一人一用一消毒,用畢終末消毒,并干燥保存于備用。輸氧濕化瓶內濕化液應為滅菌水,每日更換或消毒,吸氧管每班更換一次。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。7、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部醫務人員手衛生規范(2009 年版)。 8、地面的清潔與消毒:地面應濕式清掃,保持清潔干燥;當有血跡、體液等污染時,應即時用含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具分區使用,標志清楚,使用后應先清洗消毒,再晾干備用。病房定時通風換氣,必要時空氣消毒。傳染病人出院、轉院、轉科、死亡后,床單位進行終末消毒。9、醫院應在實施標準預防的基礎上,根據不同情況,對感染病人采取相應隔離措施。10、供應室必須將無菌與清潔、污染物品分開存放。嚴格按照消毒方法進行消毒滅菌,并定期開展消毒與滅菌效果監測工作。