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1、醫(yī)院患者自備藥品使用制度附審批表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 醫(yī)院患者自備藥品使用制度為加強(qiáng)患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全、防止醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主治醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)過(guò)審批，才可按照藥品說(shuō)明書(shū)或診療規(guī)范下達(dá)自備藥品醫(yī)囑給護(hù)士執(zhí)行。一、使用條件:1病情危急，醫(yī)院內(nèi)無(wú)備藥可供，患者又有自購(gòu)或自備“合格”的藥品。2一般病情，但醫(yī)院因各種原因無(wú)法供應(yīng)的藥品。二、使用程序:1臨床確需使用自備藥品時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)“自備藥品使用審批表”履行審批程序，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批2、同意后方能使用。2若需由病房護(hù)士保管的“自備藥品”，應(yīng)在使用審批表中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、有效期等。3科室內(nèi)建立自備藥品使用登記本，登記內(nèi)容包括患者姓名、床號(hào)、自備藥品名稱、藥品購(gòu)置發(fā)票號(hào)及購(gòu)置地點(diǎn)。4自備藥品使用需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑，醫(yī)囑上注明“自備藥品”。5藥物配制和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對(duì)及配伍禁忌。三、使用要求:1不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的、過(guò)期的、變質(zhì)的藥物。2醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無(wú)醫(yī)囑的任何藥物。3未“自備藥品使用審批表”履行審批程序，出現(xiàn)使用自備藥品糾紛, 由當(dāng)事者負(fù)全責(zé)。4住院患者的自備藥品使用審批表納入病歷歸檔永久保管，門(mén)診患者的自備藥3、品使用審批表由門(mén)診部護(hù)士統(tǒng)一集中保管一年。患者“自備藥品使用審批表”由藥劑科掛內(nèi)部網(wǎng)下載，打印使用。自備藥品使用審批表姓 名性 別年 齡住院號(hào) 門(mén)診號(hào)診 斷自備藥品名稱及使用理由： 醫(yī)師簽名：年 月 日規(guī)格劑量劑型數(shù)量有效期患者使用自備藥品責(zé)任我從考慮本人利益角度出發(fā)要求使用自備藥品。但任何藥物均具有風(fēng)險(xiǎn)，在根據(jù)患者病情，切實(shí)按用藥操作技術(shù)規(guī)范認(rèn)真使用自備藥的情況下，仍有可能發(fā)生以下難以避免的用自備藥意外及并發(fā)癥：l 患者因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。l 有關(guān)藥物的副反應(yīng)。l 其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外如藥品質(zhì)量問(wèn)題。上4、述情況醫(yī)師已講明，并對(duì)我提出的問(wèn)題作了詳細(xì)的解答。經(jīng)慎重考慮，我對(duì)用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，本人相信醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，我將積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。由該藥品引發(fā)的一切不良后果，本人均自愿承擔(dān)，并放棄通過(guò)任何方式來(lái)主張權(quán)利。本人要求并授權(quán)醫(yī)院使用自備藥品，簽字為證。患者或家屬簽名：年 月 日審批意見(jiàn) 簽字（蓋章）：年 月 日備注：為確保用藥安全，自備藥品原則上不允許在本院使用，對(duì)本院沒(méi)有的特殊藥品，診治醫(yī)師可與藥學(xué)部門(mén)聯(lián)系進(jìn)貨。急需使用的自備藥品，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意后方可使用。自備藥品使用審批表姓 名性 別年 齡住院號(hào) 門(mén)診號(hào)診 斷自備藥品名稱及使用理由： 醫(yī)師簽名5、：年 月 日規(guī)格劑量劑型數(shù)量有效期患者使用自備藥品責(zé)任我從考慮本人利益角度出發(fā)要求使用自備藥品。但任何藥物均具有風(fēng)險(xiǎn)，在根據(jù)患者病情，切實(shí)按用藥操作技術(shù)規(guī)范認(rèn)真使用自備藥的情況下，仍有可能發(fā)生以下難以避免的用自備藥意外及并發(fā)癥：l 患者因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。l 有關(guān)藥物的副反應(yīng)。l 其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外如藥品質(zhì)量問(wèn)題。上述情況醫(yī)師已講明，并對(duì)我提出的問(wèn)題作了詳細(xì)的解答。經(jīng)慎重考慮，我對(duì)用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，本人相信醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，我將積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。由該藥品引發(fā)的一切不良后果，本人均自愿承擔(dān)，并放棄通過(guò)任何方式來(lái)主張權(quán)利。本人要求并授權(quán)醫(yī)院使用自備藥品，簽字為證。患者或家屬簽名：年 月 日審批意見(jiàn) 簽字（蓋章）：年 月 日備注：為確保用藥安全，自備藥品原則上不允許在本院使用，對(duì)本院沒(méi)有的特殊藥品，診治醫(yī)師可與藥學(xué)部門(mén)聯(lián)系進(jìn)貨。急需使用的自備藥品，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意后方可使用。