醫(yī)院感染及各部門護(hù)士調(diào)派管理制度.docx
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上傳人:職z****i
編號:1140404
2024-09-08
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1、醫(yī)院感染及各部門護(hù)士調(diào)派管理制度編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: 醫(yī)院感染制度一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定,制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃,管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé),建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度:建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度,消毒隔離制度,消毒藥械管理制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定,對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價(jià)考核。5、定期召開2、醫(yī)院感染管理工作會議,研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng),遇有緊急問題及時(shí)召開。二、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí),不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃,提交主管院長審批后,組織實(shí)施;負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度,并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查,統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。4、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核,考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況,協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7、嚴(yán)格按照3、中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理,督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí),及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,分析原因,積極提出控制措施,并向主管院長請示匯報(bào)。9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測,達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān),不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室,對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒,按照國家要求正確處理4、醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議,研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”,“手衛(wèi)生制度”,“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作,每月培訓(xùn)不少于一次,全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),提高醫(yī)院感染診斷水平,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科,如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測指標(biāo):(1)醫(yī)院感染發(fā)病率8%,漏報(bào)率10%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%,無菌物品合格率100%(3)紫外線5、照射強(qiáng)度不得低于70 uw/cm2。新進(jìn)燈管90 uw/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度,對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點(diǎn)區(qū)域,重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理,8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡,報(bào)告醫(yī)院感染管理科,同時(shí)在出院病例首頁院6、內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表,感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,除向感染管理科報(bào)告外,尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷,主管醫(yī)生報(bào)告科主任,提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論,做好記錄,6、小組討論尚不能認(rèn)定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會,由委員會組織研究、分析,最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告,并進(jìn)行效果評價(jià),提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。五、抗生素應(yīng)用管理7、制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng)),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選用抗菌藥物。3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察患者用藥后的反應(yīng),配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。六、無菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時(shí),必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干,注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操8、作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi),超過24小時(shí)后必須重新滅菌,不得繼續(xù)使用。6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥,與非無菌物品分開放置,并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期,過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次,容器內(nèi)敷料,如干棉球、紗布塊等,不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。9、消毒物品(如:呼吸機(jī)管道等9、)要有明顯的標(biāo)志,要寫明消毒日期,一般消毒保存日期為3天(冬季不超過5天),每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒,有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器,用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器,做到一人一巾一帶,抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理,防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒,再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié),盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。七、消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔,離開工作場所應(yīng)脫10、去工作服;禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌,消毒液定期更換,體溫表一人一用一消毒。4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃,遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等,每日用1:100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測,如使用紫外線消毒,要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。5、換下污衣、被服,放于指定污衣筐內(nèi),不得隨地亂丟,禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具,使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房11、清洗、消毒。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理,床、椅、桌及墻壁,應(yīng)用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次,滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí);盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開,并有明顯標(biāo)簽,嚴(yán)禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前,均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后,置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送,進(jìn)行無害化處理。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行12、抽查,對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購,按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件,監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用。醫(yī)院各部門護(hù)士的調(diào)派制度1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案1) 科室護(hù)理人力資源相對短缺,影響科室正常開展工作時(shí)13、,如科室突然接收大量急診病人,或者科室在短期內(nèi)大量減員等,應(yīng)實(shí)施護(hù)士人力調(diào)配。2) 護(hù)士人力調(diào)配依照層級原則實(shí)施。當(dāng)科室出現(xiàn)護(hù)理人力資源相對短缺,影響科室正常開展工作時(shí),首先由區(qū)護(hù)士長在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決,以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)行。3) 區(qū)內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決人力資源情況,由科護(hù)士長協(xié)調(diào)解決。4) 當(dāng)本科內(nèi)調(diào)整仍不能解決問題時(shí),科護(hù)士長向護(hù)理部提出申請,護(hù)理部安排護(hù)理人力資源庫中的機(jī)動人員對繁忙科室進(jìn)行支援。5) 護(hù)理部應(yīng)設(shè)立護(hù)理人力資源庫,儲備一定數(shù)量的機(jī)動護(hù)士。2.緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案1) 緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生,造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。2) 在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。3) 科室二線值班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備,要保證通信工具的暢通,收到通知后立刻趕到指定地點(diǎn)。4) 醫(yī)院成立應(yīng)急護(hù)理小組,選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加。應(yīng)急護(hù)理小組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮,護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。5) 護(hù)理部應(yīng)制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,醫(yī)院統(tǒng)一組織定期對應(yīng)急護(hù)理小組進(jìn)行模擬演練。
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