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1、婦幼保健院住院病歷書寫質量評估標準及制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 婦幼保健院住院病歷書寫質量評估標準及制度醫院： 科別： 患者姓名： 病案號：項目分值基本要求 缺 陷 內 容扣分標準備注病案 首頁10分準確填寫首頁各項,不能有空項出院診斷未填寫單項否決手術信息未填寫或填寫錯誤（指手術科室，并做了手術的病歷）單項否決無主（副主）任醫師簽字 (二級以下醫院無科主任簽字)單項否決入院/出院診斷錯誤3出院情況未填寫3出院情況填寫錯誤或有空項1/項血型未填寫或填寫錯誤2藥物過敏未填寫或填寫錯誤2病理診斷未填寫或填寫錯誤2、2除單列項目外的某項空項漏項或填寫有缺陷項其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分）入院 記錄20分1、要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現癥狀部位時間,能導出第一診斷。4、現病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。5、體格檢查齊全，有專 缺入院記錄單項否決實習醫師書寫的入院記錄無本院上級醫生簽字視為缺入院記錄單項否決缺現病史或主訴單項否決缺體格檢查單項否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現住址、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/項主訴敘述不完整，未突出重點3主訴描述不夠簡明扼要1現病史與主訴不相符1現病史中發病誘因描述不清3、1現病史中主要疾病的發展變化描述不清1發病后診治情況記述不清1癥狀描述不全1缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個人史，(兒科應有生產史、喂養史)項既往史中與主要診斷相關的內容有缺陷1既往史記錄不完整1個人史中與主要診斷相關的內容有缺陷1個人史記錄不完整1家族史中與主要診斷相關的內容有缺陷1家族史記錄不完整1體格檢查記錄不準確，有漏項1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3項目分值基本要求缺 陷 內 容扣分標準備注入院 記錄10分科或重點檢查。需寫專科情況的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準確,記錄有缺陷2輔助檢查缺項（無標題或內容4、）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補充）診斷的病歷中修正（補充）診斷缺如、修正診斷醫師資質不夠或其他缺陷2其他空項漏項2項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）病程 記錄50分在8小時內完成,內容完整準確。缺首次病程記錄單項否決首次病程記錄由非本院人員完成單項否決首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃其中之一單項否決首次病程記錄中病例特點/初步診斷/診斷依據/鑒別診斷/診療計劃中的某部分記錄缺陷2/項首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31、病危病歷隨時記錄,病情變化隨時記錄，病重每天記錄,普通至少3天記5、錄一次病程記錄，病情穩定的慢性病患者至少5天記錄1次。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察, 記錄更改重要 患者入院小時內無主治醫師或主治以上職稱人員首次查房記錄單項否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫師查房記錄單項否決對危重癥者未按規定記錄病程(至少每天一次,時間記錄到分鐘)單項否決缺上級醫師常規查房記錄次上級醫師查房記錄無內容、無分析、無處理意見，未體現教學意識2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫師意見或病情變化情況5缺交（接）班記錄，或接班記錄未在接班后24小時內完成單項否決交(接)班記錄內容有缺陷1/處轉入科室醫師未在小時內完成轉（入）科記錄單項否決轉6、出科室醫師未按時完成轉出記錄5轉入(出)記錄內容有缺陷1/處未記錄診斷的修正、補充，未記錄診斷依據和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結果的分析及相應處理意見1/處無病情變化時的記錄、分析、判斷、處理及結果1/處對重要的治療未做記錄及分析1/處未對治療中改變的重要醫囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明1/處輸血或使用血液制品應在病程中有記錄，內容包括輸血指征、品種、數量及有無輸血反應等次缺有創操作或其他特殊治療記錄5有創操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評估記錄1/處缺階段小結（長期住院病人一個月小結一次）3項目分值基本要求缺 陷 內 容扣分標準備注病程 記錄50分醫7、囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。3.及時記錄病程,按時完成上級醫師查房意見及各種記錄。 4.各類知情同意書及時正確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持。 5.患者入院及病情變化時有病情評估，由上級醫師進行評價核準，并記錄。階段小結記錄有缺陷，未記錄治療方案調整等情況1/處缺會診記錄單或未在規定時間內會診3會診記錄單內容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執行情況1/處自動出院者無患者（家屬）簽字5自動出院者無出院當天病程記錄2缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結束6小時內完成單項否決搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等8、（姓名除外）1/處有搶救醫囑無相應的搶救記錄2缺或未在一周內完成死亡病例討論記錄單項否決死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5死亡病歷討論記錄缺主持人簽字或主持人資質不夠3死亡病例討論記錄內容缺陷1/處新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認單項否決缺手術記錄單項否決手術記錄缺術者本人簽字5手術記錄內容有缺陷1/處無術前小結記錄5中等以上手術無術前討論記錄(手術名稱參照相關文件）5缺手術者術前查看病人的病程記錄3缺術后當天病程記錄3無術后連續三天內上級醫師查房記錄項無手術知情同意書、麻醉知情同意書單項否決手術、麻醉知情同意書中無患者或醫師簽字單項否決缺麻醉記錄(指有麻醉9、科參與的麻醉記錄)單項否決無術前麻醉師查看病人記錄5無術后麻醉師查看病人記錄5術前、術后麻醉隨訪記錄內容缺陷1/處麻醉記錄單書寫缺陷1/處特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創檢查、操作及重大治療等）無患者或醫師簽字單項否決使用自費或貴重藥品、材料（包括醫用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，無患者簽字或醫師簽字單項否決手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監護人和法定代理人簽字）5其他空項漏項項其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分）項目分值基本要求 缺 陷 內10、 容扣分標準備注出 院 記 錄10分內容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。缺出院（死亡）記錄單項否決產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印單項否決主要診療過程記錄內容不全3缺治療效果及病情轉歸、隨診內容3出院記錄中的診斷與首頁的診斷書寫不一致3出院記錄所訴內容和病歷不一致3缺出院醫囑或出院醫囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚3死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單不符5死亡記錄內容有缺陷1項其他空項漏項1項其他書寫缺陷 (比照上述相應條目扣分）輔 助 檢 查5分檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結果在病程中有記錄缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決缺輸血前相關檢查結果，11、如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3檢查報告單與醫囑或病情不符合3各類檢查檢驗報告單粘貼不規范1其他空項漏項項其他書寫缺陷 （比照上述相應條目扣分）書寫基本要求5分嚴格按規定簽字,杜絕代簽情況，按照書寫基本規范書寫病歷。刮、涂、描等不正確的修改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決整份病案用紙不規范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔項有上級醫師修改的記錄缺上級醫師簽字及修改時間3字跡潦草，不能辨認項未按規定使用的墨水書寫項病案號、姓名、年齡等項目在病歷中前后不一致項非規范化、標準化記錄12、(如：醫學術語；中英文未按規定書寫等）項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）本份病案查出缺陷共_項，共扣分_分，本份病歷得分_分甲 乙 丙 單項否決_病案質量檢查醫師_有關病歷評審制度的說明（一）根據2010年衛生部頒發的病歷書寫基本規范，為了認真貫徹執行該規范，進一步提高醫院的病歷質量，特制定住院病歷質量評分標準。（二）住院病歷評分權重值為100分，根據所得權重分值劃分病歷等級： 90分為甲級病歷； 89分75分為乙級病歷； 74分為丙級病歷。（三）本評分標準將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對住院病歷書寫提出明確要求的內容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本的重點的要求，各級醫師必須做到。（四）根據問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。（五）病歷中存在一項單項否決乙級者，應繼續評定最后評分定級;病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。（六）每月上旬進行一次病例評審，每位臨床醫師每月抽查1份病歷，按照質量評估表各個項目，依次評分，依據評分結果給予相應獎懲。（七）參與病例質量評審人員為：院考核辦、醫務科、質控科、護理部、各科室主任