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1、醫院護理文件、醫囑查對健康教育、值班管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄1. 護理文件管理制度2. 患者身份識別制度3. 護理安全與不良事件報告制度4. 危重患者搶救工作制度5. 防墜床、跌倒管理制度6. 壓瘡管理制度7. 醫囑查對制度8. 服藥注射輸液查對制度9. 輸血查對制度10. 值班、交接班制度11. 分級護理制度12. 消毒隔離制度13. 健康教育制度14. 急救藥品、物品管理制度15. 輸血安全管理制度一、護理文件管理制度1. 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊2、取病歷，用后必須歸還原處。2. 護理文件包括醫囑單、體溫單、入院評估單、護理記錄單、監測單等。護理文件管理由病區護士長總負責，辦公室護士具體負責，各班次護理人員均實行誰在班誰負責的管理原則。3. 護理文件的書寫按衛生部及省衛生廳的相關規范要求執行，書寫應客觀真實、重點突出，體現及時性、連續性、完整性、準確性，嚴格遵行“誰執行，誰記錄，誰簽名”。4. 護士長對護理文件的質量把關，定期檢查護理文件書寫情況，并進行護理文件書寫質量分析，將存在問題向護士反饋，并提出改進措施，督促落實。5. 死亡、糾紛、危重患者的護理記錄護士長必須審閱，并在最后一次記錄上簽名。6. 患者住院期間的護理文件定點放置，體溫3、單、醫囑單、護理記錄單、監測單等按在床病歷順序排列，出院（死亡）病歷按照出院病歷順序排列，與病案室人員交接并簽全名。7. 患者會診或轉院時只能攜帶會診單或病歷摘要；轉科時應當由病區指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷或患者本人（代理人）需要復印病歷資料時，需按照相關流程進行申請并在醫院指定部門復印。8. 發生醫療事故爭議時，值班人員立即向上級部門報告，由質量監控部門或者專職人員在患者或其代理人在場的情況下封存病歷。 二、患者身份識別制度1患者佩戴腕帶1.1原則上所有住院患者、急診搶救室和留觀的患者均需佩戴腕帶。在重癥醫學病房、新生兒科、手術室、急診室等部門，以及意識不清、有創診療、輸4、液輸血、搶救、語言交流障礙的患者等必須佩戴腕帶，用以識別患者身份。1.2患者新入室時，責任護士向患者說明佩戴腕帶的目的和意義，并幫助患者正確佩戴。患者在院期間應始終佩戴腕帶，出院時由護理人員協助取下。1.3腕帶信息字跡清晰規范，準確無誤。1.4對無法進行患者身份確認的無名患者，同樣需要佩戴腕帶。1.5患者轉床、轉科時，及時更新腕帶。2. 患者身份識別方法2.1在進行標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時做好患者身份確認。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.2核對時至少同時使用兩種患者身份識別方式，如床號、姓名、年齡、出生年月、住院號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據5、。3. 在為患者進行任何護理操作時，操作前、中、后必須進行患者身份識別，確認患者。4. 患者轉科交接時身份識別。4.1患者轉科交接時應進行身份識別，尤其是重點患者，包括產婦、新生兒、手術、重癥監護病房、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者等。4.2急診、病房、手術室、重癥監護病房、產房、新生兒室之間的患者轉接需填寫交接記錄單。5. 患者外出檢查前檢查腕帶佩戴在位，并攜帶檢查單，便于檢查時確認身份并核對。6. 護理管理人員應定期、不定期督查患者身份識別的執行情況，進行總結、分析、改進。三、護理安全與不良事件報告制度1. 護理人員一旦發現有護理安全事件發生（包括壓瘡、跌倒、墜床、6、燙傷、給藥差錯、輸血輸液反應、輸液外滲、非計劃性拔管、針刺傷、自殺走失等意外事件、存在的安全隱患等），應立即向科室護士長匯報，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者健康的損害或將損害降到最低程度。2. 如為一級護理安全事件，科室或當事人應立即采取電話等一切可利用的形式通知護理部（工作時間）或護理總值班（非工作時間）。接報者立即向院領導匯報，向相關科室與部門通報事件情況，共同研究對策，在30分鐘內將處理方案反饋至報告人并著手處理，避免安全事件的進一步升級，保護護患雙方的利益。事后由匯報科室護士長填報護理安全與不良事件報告表單。3. 如為二級護理安全事件，科室護士長24小時內在系統中填報護理安全與不良7、事件報告表單，大科、護理部在接到報告后8小時內進行相應處理，給予回復。4. 如為三級護理安全事件，科室護士長48小時內在系統中填報護理安全與不良事件報告表單，大科、護理部在接到報告后24小時內進行相應處理，給予回復。5. 科室應主動報告護理安全事件，對主動報告的科室和個人有關信息將嚴格保密，并根據安全事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵。6. 對隱瞞不報的科室或個人，一經發現，除按醫院規定處理事件外，視情節輕重扣除科室綜合目標分，對相關人員進行經濟處罰并與績效考核、評優等掛鉤。7. 科室針對發生的護理安全事件認真分析原因，制定改進措施，通報全科護理人員，切實落實改進工作。8. 院護理質量管理8、委員會每季度召開1次例會，總結分析，制定相應的防范措施，杜絕安全隱患，并在護士長例會進行反饋，保證護理安全。9. 院護理質量管理委員會定期對改進措施的落實，包括修訂后的工作制度或流程執行情況等進行督查及評價。四、危重患者搶救工作制度1凡有危重、急癥病員病情危及生命者，應立即進行搶救。參加搶救的人員必須做到嚴肅認真，分秒必爭。2搶救工作需組織健全、統一指揮、全力以赴、分工協作，搶救工作事先有充分準備，做好各項搶救預案。3對重大搶救工作，應逐級上報，涉及法律糾紛時需報告醫患溝通辦公室及保衛處。4急救藥品、器材應保持完備狀態，固定放置、專人管理、定期檢查，及時請領補充，原則上不外借。5搶救人員必須熟9、練掌握各種搶救技能，醫生未到之前，護士應根據病情采取必要的急救措施。6護士執行口頭醫囑時應復述，并保存藥品空安瓿，經二人核對無誤后方可棄去。7搶救過程中應加強護理，密切觀察病情，發現病情變化立即報告醫師，并嚴格執行查對和交接班制度。8一切搶救工作均應做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整。9經搶救病情穩定需轉科的患者應有專人護送，對無家屬的患者的物品應妥善保管。10在搶救過程中，及時做好家屬的解釋安慰工作，力求家屬配合。11搶救環境要保持清潔整齊，無關人員不得入內，謝絕探視。12搶救完畢及時做好清理及消毒隔離工作。五、防墜床、跌倒管理制度1. 貫徹預防為主的管理原則，對各級人員進行相關知識10、培訓，強化安全意識。2. 制定統一的預防跌倒/墜床的防范措施及發生跌倒/墜床后的處置與報告程序，且醫務人員知曉。3. 對新入院患者進行預防跌倒/墜床的安全教育并采取安全防范措施。4. 患者入院時，護士應用評估量表對患者進行評估，在患者轉科及病情、用藥等發生變化時及時進行再次評估，高風險患者采取相應的措施并做好記錄。5. 對高風險患者重點巡視，做好交接班。6. 對高風險患者，主動與其或家屬溝通，告知跌倒/墜床的風險及防范措施，做好記錄。7. 全院各部門共同協作，為患者提供安全的就醫環境，包括安置走廊扶手、衛生間及地面防滑、使用統一的警示標識等。8. 一旦患者發生跌倒/墜床，立即按相關程序進行處置11、。各部門包括醫生、護士、醫技人員、后勤保障人員等需密切合作，處理好后續事務，避免引起不必要的矛盾。9. 對患者跌倒/墜床的事件進行總結分析，吸取教訓，涉及到的部門自覺完善各項防范措施，保障患者安全。六、壓瘡管理制度1.護理人員應具備安全防范意識，熟練運用Braden壓瘡危險因素評估表對患者進行正確評估。2.護理人員根據評分結果，填報壓瘡預報表至護理部，護理部與壓瘡專科小組針對性開展工作。 3.根據患者實際情況，制定壓瘡預防措施，必要時請壓瘡小組成員到床邊指導，制定個體化的預防措施。4.對壓瘡高危患者實施全程監控，做好壓瘡預防效果的跟蹤。護士要密切觀察和加強皮膚護理，做好交接班工作，護士長每天監12、控，檢查防范措施的落實情況，科護士長每周進行追蹤監控、指導。5.正確使用壓瘡防護用具，對患者及家屬進行壓瘡防范的健康教育，進行正確的臥姿指導，對病情限制不能翻身的患者做好記錄，對拒絕翻身的患者做好心理護理，必要時做好記錄。6.一旦發生壓瘡，填寫壓瘡報告表，及時上報護理部，對不可避免發生的壓瘡及院外帶入的壓瘡，要采取積極的治療護埋措施，促進壓瘡的愈合。七、醫囑查對制度1. 醫囑由經治醫師直接輸入電腦，辦公護士正確處理并負責打印出各類長期醫囑核對單、執行單及標簽，并進行核對。2. 在規定時間內準確執行各項醫囑。3. 責任護士執行醫囑后及時在相應的單子或電腦上簽名及執行時間。4. 對有疑問的醫囑核查13、后方可執行，必要時與相關人員溝通、匯報。5. 搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍待醫師確認無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人與補開醫囑核對無誤后棄去。6. 班班查對，本班交班前查對本班醫囑執行情況，下一班查對上一班醫囑執行情況并及時在醫囑核對記錄本上簽名，保證所有醫囑得到相應處理，無遺漏，無差錯。7.護士長每周參加醫囑總核對至少一次。八、服藥注射輸液查對制度1. 配藥（備藥）查對1.1治療護士根據靜脈輸液單、靜脈注射單、注射單、輔助治療單配置藥液。配置藥物前核對藥品名稱、規格、用量、用藥時間，檢查藥品質量，注意有無變質、絮狀物等，安瓿針劑有無裂痕，溶液有無霉菌、沉淀，瓶口有14、無松動，是否在有效期內，如不符合要求或標簽不清者不得使用。1.2配藥后再次核對藥品名稱、規格、用量、用藥時間，無誤后簽名。1.3靜脈輸液由配置中心配置后送入病區時，治療護士依據核對單認真清點、核對并簽字，核對無誤后按患者床號順序擺放。1.4一次應用多種藥物時，注意有無配伍禁忌。1.5擺藥后必須經二次核對，無誤后方可執行。2. 用藥時查對2.1服藥、注射和輸液時嚴格進行三查七對。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法(操作前查除七對內容外，需查藥物內容是否符合患者病情及藥物有效期；操作后查除七對內容外，需查滴速）。2.2執行患者身份識別制度，使用兩種15、方法確認患者的身份。2.3易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史，第一次用藥時，即使過敏試驗陰性亦需密切觀察。2.4操作過程中如患者提出疑問，應及時查清，并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。2.5使用毒麻、限制藥時，必須雙人核對，用后保留空安瓿。九、輸血查對制度1. 嚴格實行1人1配血，杜絕同時配2人血型。2. 病員服務中心攜帶臨床用血取血單、專用取血箱到血庫取血。3. 與輸血科工作人員核對血袋、輸血記錄單、臨床用血取血單。核對內容：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、產品碼、血型、Rh血型、血液類型、血量、交叉配血試驗結果。4. 檢查血液的有效期、血液的外觀質量、配血條是否完16、整。5. 有疑問及時向輸血科工作人員提出。6. 回科室后檢查血液外觀質量、血袋上采血日期和配血條是否完整，雙人核對輸血記錄單與血袋標簽：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、產品碼、血型、Rh血型、血液類型、血量、交叉配血試驗結果，核對后兩人簽署全名于輸血記錄單。7. 輸血前確認患者既往輸血史無異常。8. 輸血時，雙人攜帶輸血記錄單、輸血用物至患者床邊核對，核對內容：（1）血袋標簽與患者核對：床號、姓名、血型；（2）血袋標簽與腕帶（床頭卡）核對：床號、姓名、住院號。核對后兩人簽署全名于輸血記錄單的相應血袋號前。9. 執行患者身份識別制度，使用兩種方法確認患者的身份。10.輸血操作中、后17、再次核對，嚴密觀察患者反應。11.輸血結束后輸血記錄單保留在病歷中。12.出現輸血反應時，按輸血反應應急預案進行處理，雙人重新核對病歷、輸血記錄單及血袋標簽并簽名，如有問題立即處理、匯報，無異常則保留輸血裝置和血袋備檢。13.在護理記錄單記錄輸血治療過程。14、配血時要求攜帶交叉配血申請單，雙人至病人床邊采血。十、值班、交接班制度1科室護理工作實行24小時值班制，嚴格遵照醫囑和患者個性化情況對患者實施整體護理。2值班人員堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時實施。3值班人員在交班前完成本班的各項工作，并核對工作完成情況，整理物品、環境，為下一班做好準備。接班者提前15分鐘到崗準備接18、班。4各班交接時均進行口頭、書面及床邊交接班。5交接班時嚴格清點物品，并進行記錄、簽名。6交接記錄6.1需書寫交接記錄的患者：出院、轉出、新入院、轉入、當日手術、危重、搶救、明日手術、中大手術后二天內、特殊檢查治療前后、當班內病情發生變化、思想情緒波動、死亡患者；6.2書寫交接記錄時字跡工整、清晰、簡明扼要，無執業資格的護士書寫的交班記錄須有上級護士審閱并簽名，上級護士修改、簽名用紅筆；6.3交班人員在交班前完成本班的各項護理記錄，交班內容符合患者的實際情況；7床邊交接班7.1交接班人員共同巡查病房，要求達到清潔、整齊、安靜，落實各項管理制度；7.2床邊交接時與每位患者有交流，向患者做好解釋及19、自我介紹（夜間、患者入睡等特殊情況除外）；7.3交清患者病情、特殊治療情況、危重患者皮膚、各種導管等專科癥狀體征、夜間睡眠情況及有無不適等，重點交接新入院、危重、搶救、大手術、特殊檢查處置、有病情變化及思想情緒波動的患者。8接班后，接班人員能說出病區一般情況，包括患者總數、出入院、轉院、轉科、分娩、手術、危重、死亡人數及請假患者、有思想情緒波動的患者等。9接班后，管床護士了解所分管床位患者的病情及目前的護理問題。10交接班中如發現患者病情、治療、藥品、物品等交代不清，立即查問，接班時發現問題由交班人員負責，接班后發現問題由接班人員負責。十一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據20、患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，以保證護理質量，保障患者安全；也使護理人員明確工作重點，合理安排人力，保證護理工作順利進行。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特級護理【分級標準】1. 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2. 重癥監護患者；3. 各種復雜或者大手術后的患者；4. 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6. 實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7. 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。【護理標準】1. 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；21、2. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3. 根據醫囑，準確測量出入量；4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和頭發護理；口腔護理；防壓瘡護理；進行氣道護理、管路護理；實施安全措施等；5. 保持患者的舒適和功能體位：協助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡預防及護理等；6. 提供護理相關的健康指導；7. 實施床旁交接班。二、一級護理【分級標準】1. 病情趨向穩定的重癥患者；2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4. 生活部分自理且病情隨時可能發生變化的患者。【護理標準】1. 一級護理病危、病重患者每30分22、鐘巡視，其余患者每小時巡視，觀察患者病情變化；2. 根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，記錄24小時出入量。3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據患者病情，評估患者生活自理能力，正確實施基礎護理和專科護理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；擦/洗手及腳、擦澡；床上使用便器；協助患者進食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；吸痰；會陰護理；氣道護理、管路護理；實施安全護理措施等；5. 提供護理相關的健康指導；6. 實施床旁交接班。三、二級護理【分級標準】1. 病情穩定，仍需臥床的患者；2. 生活部分自理的患者。【護理標準】1. 每2小時巡視患者，觀察患者病23、情變化；2. 根據患者病情，測量生命體征；3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據患者病情，評估患者的生活自理能力，給與和協助患者實施正確護理措施和安全措施：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；擦/洗手及腳、擦澡；床上使用便器；協助患者進食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；會陰護理；管路護理；實施安全護理措施等；5. 提供護理相關的健康指導；6. 實施床旁交接班。四、三級護理【分級標準】1. 生活完全自理且病情穩定的患者；2. 生活完全自理且處于康復期的患者。【護理標準】1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據患者病情，測量生命體征，整理床單位，做24、好患者安全管理；3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4. 提供護理相關的健康指導；5. 實施床旁交接班。十二、消毒隔離制度1. 工作人員上班時間應著工作服，保持服裝清潔整齊干燥。2. 保持病房內空氣流通，定時開窗通風。3. 無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。4. 嚴格遵循WHO手衛生的“五個時刻”：接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后。5. 清潔物品與污染物品分開，無菌物品與非無菌物品分開，分類放置標記明顯。6. 無菌物品按失效日期先后順序依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期。7. 重復使用后的器械使用科室應沖洗可視污染物，再送消毒供應中心集中處理。8.25、 環境周圍及物體表面無污染時清水擦試，有污染時隨時消毒液擦試。9. 定期更換浸泡物品的消毒液，保證消毒液濃度符合要求。10. 做好病室、治療室、辦公室、公共區域、衛生間等地面墻面的清潔消毒。11. 嚴格執行醫療廢物分類，按規范要求封口、包扎、登記、交接，專人運送至暫時貯存處。十三、健康教育制度1. 健康教育包括門診、住院、出院教育，按照健康教育的程序實施。2. 門診各科及各病區有健康教育專欄，內容與本科（病區）相關；定期更換。3. 根據患者的病情、心理、教育的內容來選擇教育的時機，以保證健康教育的效果。4. 健康教育應針對不同教育對象的具體情況，采取集體和個性化相結合的健康教育方式。5. 健康26、教育應貫穿在護理過程中，護理人員應靈活運用健康教育的技巧，引導患者接受。6. 健康教育覆蓋率應達100%，有效率達80%以上。十四、急救藥品、物品管理制度1、各護理單元需備急救車，做到五定一及時：定人保管、定時檢查、定點放置、定量供應、定期消毒、及時補充。2、急救車上不得放置任何雜物，保持清潔，處于良好備用狀態。3、急救車上配備示意圖，按統一規定放置，符合消毒規范。4、急救車內備有規定搶救物品和藥品，并根據各專科特點配備其他搶救用物，每種急救藥盒內的藥品應按使用有效期排列（由近及遠）。5、急救車內物品平時不能隨意取用，用后及時補充。6、建立急救藥品、物品清點本，交接人員按要求清點并簽名。護士長27、做到每周檢查一次并簽名。7、急救藥品、物品原則上不可隨意變換位置。一旦因工作需要變化放置位置，一定要告知每位工作人員。8、其他急救物品均應處于良好備用狀態，如有損壞及時維修，暫不能送修需掛故障標識；維修期間，應有備用急救物品，并在維修本上記錄，做好交接。9、護士能熟練掌握常用急救儀器使用、消毒、保養方法。獨立值班前必須考核合格。十五.安全輸血制度 1）認真執行國家頒布的輸血法臨床技術輸血技術規范醫療機構臨床用血管理辦法等法律法規。 2）醫護人員應掌握有關輸血的法律法規,規范輸血程序,增強法律意識,嚴格把關,以保護病人、醫院、供血單位和自身的合法權益，使輸血治療達到安全水平。3）嚴格把握臨床輸血的主要步驟及關鍵控制點，確保輸血安全。 4）嚴格執行輸血核對制度（標本采集、標本交接、取發血及輸血前、輸血時）。 5）取回血液盡快輸人，不得自行儲血，輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其它藥物。 6）輸血過程中嚴密觀察病情變化，一旦出現異常情況，應立即減慢或停止輸血，用生理鹽水維持經脈通道，根據輸血反應程度報告上級部門積極展開檢查、治療和搶救，妥善保管余血。 7）使用完的血袋立即用專用保存袋封裝送輸血科保存。