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1、醫院感染控制相關工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄醫院感染控制相關工作制度3一、醫院感染管理工作制度3二、醫院感染監測管理制度5三、醫院消毒滅菌與隔離制度61）基本要求：72）消毒、滅菌方法的選擇原則8四、醫院消毒藥械管理制度11五、一次性使用無菌醫療用品管理制度12六、醫療廢物管理制度14七、醫療廢物分類收集存放及交接登記管理制度16二、科室內廢物的存放17三、廢物袋及容器的密封17四、廢物袋搬運與集中17五、特殊廢物的搬運與貯存18六、醫院中心廢物暫時存放地18七、醫療廢物的轉運18八、醫務人員2、醫院感染防護制度19九、重點部位醫院感染管理預防與控制制度21(一)、下呼吸道感染（含呼吸機相關性肺炎）21(二)、留置導尿所致泌尿道感染22(三)、手術部位感染23(四)、導管相關性血流感染25(六)、胃腸道感染26 醫院感染控制相關工作制度一、醫院感染管理工作制度1、醫院根據有關法規建立健全醫院感染管理組織與部門，合理配備專（兼）職人員，負責醫院感染管理工作。2、醫院感染工作在業務院長及醫院感染管理委員會的直接領導下，由醫院感染管理科負責組織實施中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法、醫療機構消毒技術規范、消毒管理辦法等相關法律法規及行業規范。各科室醫院感染管理小組及兼職監控員負責在3、日常工作中落實。3、醫院感染管理科專職人員要深入各科室，提供業務技術指導和咨詢，并定期檢查各科室的醫院感染管理工作質量。加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。4、建立健全醫院感染監控網絡，開展全院綜合性和目標性監測，并統計、分析醫院感染發病情況，及時采取有效措施，降低感染率，防止醫院感染的流行或暴發。出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。5、嚴格執行醫院感染監控和登記報告制度。定期或不定期進行醫院感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率204、%。6、醫師應按照醫院感染分類診斷標準，對所經治的住院病人進行醫院感染病例監測，對發生院內感染的病人應及時做病原學檢測，并完整、準確、字跡清楚地填寫醫院感染病例登記表，報至醫院感染管理科。7、各科室應按照要求做好消毒隔離和保潔工作，并定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。8、建立健全多部門聯合機制，開展病原微生物以及耐藥情況監測，為臨床合理使用抗生素提供科學依據。9、醫院感染管理委員會負責對一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒器械進行統一管理，任何科室或個人不得違反本規定自行購入。進購前必須經醫院感染管理科對其進行相關審核索證、質量檢測，并定期進行監督、檢查。醫院設備科負責做好質量驗收、儲存、發5、放、登記等工作；臨床科室要做好使用后的無害化處理。10、制定詳細的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染知識的培訓，宣傳教育。11、醫務人員在進行診療或護理操作時應嚴格遵守無菌技術操作原則和消毒隔離制度，不得隨意簡化和變更操作程序,加強自我防護意識，嚴格執行標準預防措施及手衛生規范，認真落實隔離技術。12、醫療廢物產生科室嚴格按照醫療機構醫療廢物管理辦法等要求進行規范、分類處置醫療廢物。二、醫院感染監測管理制度1、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染監測采取前瞻性監測方法進6、行全面綜合性監測。醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10，漏報率低于20。4、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。5、開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。7、對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫院消毒技術規范。進入人體無菌7、組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合醫院消毒衛生標準8、血液透析室每月必須對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。9、定期對環境衛生學監測。包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符8、合國家規定。三、醫院消毒滅菌與隔離制度1、醫務人員必須掌握消毒、滅菌工作對預防和控制醫院感染的意義、相關法律法規的要求、消毒與滅菌的基本原則與職業防護等。遵守消毒滅菌原則，凡進入人體無菌組織、器官腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。2、使用中的消毒產品應符合國家有關規定，并應對消毒產品的相關證明進行審核，存檔備案。3、保持診療環境表面的清潔與干燥，遇污染應及時進行有效的消毒；對感染高風險的部門應定期進行消毒。4、醫務人員應掌握消毒與滅菌的基本知識和職業防護技能。從事診療器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌9、的工作人員穿戴相應的防護用品，保障職業安全。5、醫務人員必須遵守消毒、滅菌基本原則 1）基本要求：重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔， 再進行消毒滅菌；被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理；可重復使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危險組織（大腦、硬腦膜、垂體、眼、脊髓等組織）污染的中度和高度危險性物品，可將使用后的物品浸泡于1molL氫氧化鈉溶液內作用60min，然后按WS310.2中的方法進行清洗、消毒與滅菌。耐熱、耐濕的手術10、器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。2）消毒、滅菌方法的選擇原則 根據物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的消毒或滅菌的方法：a) 高度危險性物品，應采用滅菌方法處理；b) 中度危險性物品，應達到中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。根據物品上污染微生物的種類、數量選擇消毒或滅菌方法：a) 對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙11、型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 應采用高水平消毒或滅菌。b) 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應采用中水平以上的消毒方法。c) 對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品， 應采用達到中水平或低水平的消毒方法。d) 殺滅被有機物保護的微生物時，應加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。e) 消毒物品上微生物污染特別嚴重時, 應加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。根據消毒物品的性質選擇消毒或滅菌方法：a) 耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應采用干熱滅菌。b) 不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環12、氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。c) 物體表面消毒，應考慮表面性質，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。6、醫務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。7、要嚴格執行隔離技術規范，針對感染性疾病傳播的“三個環節”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。8、落實標準預防，做好手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏等防護用品，執行安全注射，規范處置醫療廢物。9、根據病人獲得感13、染危險度的高低，明確劃分低危險區域（即清潔區，如行政管理區、生活服務區等）中等危險區域（即半污染區，如普通門診、普通病房等）高危險區域（即污染區，如感染性疾病門診及病房）和極高危險區（即重點保護區，如手術室、ICU等）。10、高危險區、極高危險區域內各相關科室、部門實行區域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播。11、熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子/頭發罩、眼罩（護目鏡）面罩、隔離衣、防護服、靴/鞋套等。12、感染性疾病科門診的設置應嚴格區分呼吸道和腸道、肝病等傳染病病人就診、留觀等區域，按照醫療機構傳染病預檢分診管理辦14、法，切實落實傳染病預檢、分診各項制度和工作流程。13、根據病原體（包括多重耐藥菌）傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），采取相應的隔離措施及標識（黃色為空氣傳播的隔離、粉色為飛沫傳播的隔離、藍色為接觸傳播的隔離）。對易感宿主實施病室隔離。病室隔離適用于保護性隔離以及感染的防擴散隔離。14、感染性疾病科門診及病房、隔離室病人所產生的廢物均視為感染性廢物，按醫療廢物管理條例等有關規定進行處置。四、醫院消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會負責對全院的消毒藥械進行監督管理，醫院必須使用有衛生部衛生許可批件的消毒藥械，確保消毒產品使用安全。2、消毒藥械采購部門應根據臨床需要和醫院感染15、管理委員會對消毒藥械的審定意見進行采購，證件未經審定不得購入使用。3、采購部門購買消毒劑前必須向生產廠家索取衛生（部）行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件等相關證明（加蓋紅公章），同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證，缺一不可。4、醫院自配消毒藥劑，必須嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等以備查驗。5、使用科室應準確掌握消毒、滅菌藥械的使用的范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告醫院感染科。科室在使用16、消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配制，并按要求監測濃度、注明配制日期等，以備查驗。6、消毒器械按國家標準進行監測，包括工藝監測、化學監測、生物監測等。盛放消毒液的容器，應定期進行滅菌處理，消毒液應按規定時間更換。7、設備科應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。8、對不按以上規定執行者，一次罰款200元；造成嚴重后果者，依據相關法律及規章制度進行責任追究。五、一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所購一次性使用無菌醫療用品必須根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審定意見，由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。證件未經審定不得購入使用。217、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證含相對應的每個規格的制造認可表、和行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國務院食品藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證。購買前必須索取上述證件。有效證件的復印件應加蓋原持有者的印章。3、所有科室使用的器械和醫用耗材，使用科室須事先向采購部門申請，并由采購部門會同感染管理科審查后統一采購，臨床、醫技科室使用時到庫房領取，任何科室和個人不得私自引進和使用。4、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，查驗每箱(包)產品的18、同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品滅菌日期和失效期等中文標識。5、采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄相關資料備查。6、保管部門不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室，各科室使用檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，并及時報告采購部門和感染管理科，由兩科共同協助處理。7、使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告藥劑科和采購部門和感染管理科，樣本送藥檢室。 8、各科室不得使用包裝破損，超過滅菌有效期及包裝上未注明生產日期、有效期的一次性醫療用19、品。9、一次性注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等由供應室從器材科統一領回，每批號作質檢合格后方可發放各科室。10、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行毀形、消毒，按規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流到市場，并做好回收交接登記。傳染（或耐藥菌感染）病人或疑似傳染（或耐藥菌感染）病人用過的上述物品一律按感染性廢物裝雙層塑料袋送醫療廢物暫存點。所有醫療廢物交有資質醫療廢物處置中心外置，醫療廢物專職人員做好交接記錄。 11、對不按以上規定執行者，一次罰款200元；造成嚴重后果者，一切責任自負。六、醫療廢物管理制度1、醫院后勤管理部門負責對全院醫療廢物處置的管理工作，醫院感染管理科負責督促與指20、導工作。2、臨床科室應按醫療廢物的分類要求先行分類收集，再由科室保潔員妥善轉運到醫療廢物暫存站，與院醫療廢物管理專職人員進行交接，做好交接記錄。重點加強感染性、損傷性、病理性醫療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫療器械，均作為感染性醫療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規定的銳器盒中，交由醫療廢物集中處置單位處置。3、各科室要按照國家環保總局發布的醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定配備適合各類醫療廢物的盛裝容器及標識。盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。盛裝醫21、療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。 4、醫療廢物中的病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產生地進行消毒處理，再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。5、醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均為醫療廢物。包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。6、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。醫療廢物暫存點遠離醫22、療區、食品加工區和人員活動區，并設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，實行專人管理。醫療廢物與處置中心交接轉運時，按照聯單制和雙簽名要求，嚴格履行交接登記手續，資料保存至少三年。7、污水處理符合國家污水排放標準。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。8、從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。9、醫院各級各類人員都必須高度重視并加強對醫療廢物的管理。各類盛放容器必須每天清潔、每周消毒，保持外觀清潔，并加蓋密封。10、嚴禁買賣醫療廢物和隨意傾倒醫療廢物。七、醫療廢物分類收集存放及交接登記管理制度一、廢物分類收23、集在廢物產生地即對廢物進行分類收集是醫務人員、患者和保潔人員的職責和義務。根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合醫療廢物專用包裝物、容器的標準核警示標識的規定的包裝物或者容器內；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集；少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明；細胞毒性廢物及放射性廢物放入專門的容器中。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物，應退還醫療衛生單位的藥劑部門統一管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。化學性廢物中的批量的廢化學試劑、廢消毒液應交專門機構處置；批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應當交由專24、門機構處置。二、科室內廢物的存放在病房、診室、手術室或其它產生醫院廢物的地方，應設有廢物收集設施，其上注明醫療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明，廢物貯存裝置應接近廢物產生地。三、廢物袋及容器的密封 當廢物袋及容器達到一定容量（通常為3/4容積）即應密封。應使用有效的封口方式，使廢物袋及容器的封口緊實、嚴密，并貼有中文標識，中文標簽的內容包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。四、廢物袋搬運與集中分散的廢物袋要定時收集集中。由專職保潔員運送醫療廢物，并按規定醫療廢物內部集中的時間（早6：007：00）和路線；廢物袋應每日運出病房或科室，無標識的廢物袋不應搬出；醫療廢物放入周轉25、箱中運送，不得僅使用包裝袋。廢物袋應及時更換，任何情況下不能用普通袋代替有害廢物袋。廢物袋的大小應根據需要確定，盡量滿足各種需要，應保證外袋顏色相符。使用專門的手推車將廢物袋運至廢物中心存放地。運送醫療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用工具。五、特殊廢物的搬運與貯存1細胞毒廢物的搬運細胞毒廢物應與其它廢物分開。細胞毒廢物及受其污染的物品應放入廢物袋，受污染的銳物應放入指定細胞毒銳物的容器中，并明確標明標志：“細胞毒廢物”。2放射性廢物的存放 醫院使用的放射性同位素大部分是短半衰期的，通常只有幾個小時到幾天，在有效監測的情況下，存放12個月即可衰變到允許強度以下，即可按26、普通廢物處理。六、醫院中心廢物暫時存放地廢物暫時存放地中有害廢物一定要和普通垃圾分開存放，并有醒目的標牌，易于識別。醫院建立醫療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。七、醫療廢物的轉運醫療廢物管理專職人員與醫療廢物處置中心辦理醫療廢物轉交接手續；交接內容包括：醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間以及經辦人簽名等項目；轉運醫療廢物必須使用周轉箱和密閉式廢物清運車輛，防止醫療廢物的滲漏和遺撒，便于裝卸與清潔。運送工作結束后，應對運送工具進行清潔和消毒。八、醫務人員醫院感染防護制度（一）醫院各級各類工作人員均要嚴格執行衛生部醫院感染管理辦法、醫院隔27、離技術規范（2009版）及醫療機構消毒技術規范（2012版），基本要求如下：1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時穿戴口罩、手套、隔離衣、防護服、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩等）。2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，化學燒傷等應及時報告醫院感染管理科。3、工作人員在進行消毒工作時應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。4、凡新進院醫、護、技人員，應檢測相應血源性傳染性疾病免疫學檢查，對乙肝三對全部陰性者接種乙肝疫苗。5、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回28、收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手等。定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。6、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。7、醫務人員嚴格遵循標準預防。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。（二）控制醫院感染應按照標準預防實行分級防護的原則1、基本防護（一級防護）適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科29、口罩。防護要求：按照標準預防的原則。2、加強防護（二級防護）防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、SARS 病房的工作人員(醫、護、技、工、勤)；轉運疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫務人員如司機等。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）醫用口罩（進入傳染病區時）手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）鞋套（進入傳染病房或病區）。3、嚴密防護30、（三級防護）防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。九、重點部位醫院感染管理預防與控制制度(一)、下呼吸道感染（含呼吸機相關性肺炎）1、嚴格執行醫院有關規章制度和技術操作規程。2、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據病原體、疾病的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。3、保持病室環境清潔，定時開窗通風，定期對空調通風系統進行清洗并達到相應的衛生學要求，房屋改造時要預防軍團菌和曲霉菌污染。4、積極治療基礎疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），嚴格掌握機構通氣指征，盡量采用無創通氣。限制插31、管的留置時間。對建立人工氣道患者應嚴格執行無菌技術操作規程。5、重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換12次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內應為無菌蒸餾水，且應每24小時更換。7、注意口腔衛生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物。8、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰。手術病人術前應戒煙，術32、后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮靜劑。9、醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。診療護理操作時應戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套（手部皮膚有破損必須戴雙層手套），對可能發生血液、體液飛濺的操作時應戴防護眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。10、不宜常規使用抗菌藥物預防肺部感染。(二)、留置導尿所致泌尿道感染1、嚴格執行醫院有關規章制度和技術操作規程。2、嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。術前導尿宜在手術室進行。3、選擇合適的導尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導尿管（盡可能避免用橡膠導尿管）。插管時應注意無菌操作，動33、作輕柔，避免損傷，正確固定導管，避免滑動或牽拉。4、維護連續密閉的導液引流系統，導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，集尿袋應低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢。5、采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液。6、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，每日應采用無菌鹽水或1：2000苯扎溴銨清洗尿道外口，鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；每周更換導尿管，若阻塞應立即更換。7、不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。8、嚴格手衛生管理，醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。(三)、手術部位感染1、嚴格執行醫院有關規章制度和技術操作規程。2、手術室34、環境清潔，符合衛生學標準及預防醫院感染的要求，不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損，應立即更換。4、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應視為污染。5、醫務人員在手術操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規程，提高手術技35、巧。必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交流。6、嚴格遵守手術切口護理和引流操作規程，換藥操作時應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等嚴格執行隔離措施。7、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。8、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚。9、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存入，設施、設備應當進行表面的清潔處理。10、遵循抗菌藥物臨床使用指導原則和本省管理辦法，嚴格掌握預36、防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。(四)、導管相關性血流感染1、嚴格執行醫院有關規章制度和技術操作規程。2、嚴格掌握留置血管內導管的指征，必須時使用，并盡早拔除。一次性使用導管不得重復使用。3、醫務人員應掌握有關血管內導管尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管的使用、插入方法、維護以及相關感染的控制方法，接受相關知識培訓，操作中嚴格執行無菌操作規程和手衛生，接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。4、嚴格消毒穿刺部位的皮膚。選擇合適的導管，盡量使用單腔導管和抗微生物藥物包裹的導管；中心靜脈插管應盡量選用鎖骨下靜脈，外用靜脈插管應盡量選用上肢靜脈。5、妥善固定導管，妥善處置穿刺部位皮37、膚，保持局部皮膚清潔，當覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時應及時更換。6、三通鎖閉保持清潔。輸液管更換頻率不宜過勤，除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時才更換。7、開展導管相關性血流感染的監測（發病率、病原菌及其耐藥性）分析與反饋。密切觀察病情，一旦出現感染征象，應立即拔除導管，嚴禁原位更換導管。8、積極治療和處理患者原發感染病灶。(五)、血液凈化（透析）相關感染1、 嚴格執行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。2、有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。3、 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要38、求。4、 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，使用一次性透析管路。對新透析必須做血源性傳染病檢測，有無傳染病性疾病、不同傳染病透析人員均應分專機專用。有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄。5、制訂并完善血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。7、對血液凈化（逶析）所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）進行監測、分析，對發現問題及時改進。(六)、胃腸道感染1、嚴格執行醫院有關規章制度和技術操作規程。2、按衛生學標準制定食物采購、保管、烹調和往病房輸送、分發的相關制度，嚴格管理并落實；乳汁污39、染是引起新生兒腹瀉的重要因素，應注意無菌操作收集和儲存乳汁。3、腸道疾病流行期間（每年5月1日10月31日）設腸道疾病專科門診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續3次大便培養（至少間隔24小時以上）陰性時，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離。4、工作人員出現急性腹瀉時，應立即做大便常規或培養，可疑為感染性腹瀉時應暫時調離食物處理或與病人直接接觸的崗位；當臨床癥狀消失和2次大便培養（至少間隔24小時以上）陰性后，再回原崗位工作。5、實施胃腸減壓、鼻飼等操作時應遵守無菌技術操作規程；胃腸減壓管、鼻飼等應一人一用消毒。6、嚴格執行手衛生管理，醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。7、合理使用抗菌藥物，尤其對口服廣譜抗菌藥物，嚴禁濫用。加強用藥過程中的監測，一旦出現腹瀉即應警惕，及早診斷、治療，防止二重感染和抗生素相關性腹瀉。8、加強病人糞便等排泄物管理。病人出院后要進行空氣、物品、床單位等的終末消毒。