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1、醫院感染質控檢查、獎懲制度及考核細則編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院感染質控考核、獎懲制度為貫徹落實醫院感染管理辦法，進一步提高我中心醫院感染預防與控制的質量，經研究制定本制度。一、醫院感染質控檢查制度1、成立醫院感染質控考核小組組長：副組長：成員：2、主要考核內容：詳見“醫院感染質控考核細則”（附表）。3、堅持質量持續改進的原則，采取院感科日常監控督查、醫院感染質控考核小組每季一次對重點科室的專項檢查、科室每月自查等多種方式相結合，發現院感安全隱患及時查因整改，按要求做好相關記錄。4、每季度匯總一次，并向具體2、科室反饋。5、各科室對反饋內容及時進行查因、落實整改措施，于一周內填寫“質量持續改進工作記錄”交回院感領導小組。 二、醫院感染管理獎罰制度：1、對現場檢查指出存在的問題，相關科室應及時改正或根據實際情況限期整改；經指出問題后不重視，不予以改正者，進行通報批評，并扣罰相關人員績效分100分。2、對違反消毒隔離原則導致監測結果不合格，科室不予重視，沒有進行查因整改和追蹤檢測，扣罰相關人員績效100分。3、檢查發現院感漏報每1例（次）扣罰主管醫生績效50分（遲報超3天的、或網報和病案首頁院感診斷欄填寫“二缺一”的，經指出后不予改正者按漏報扣罰）；應送病原培養而未送，延誤治療或導致不良后果者，扣罰主管3、醫生績效50分。4、違反抗生素應用指導原則，不規范使用抗生素，予以通報批評，視情形輕重扣罰績效。5、對于存在明顯管理缺陷和違反醫院感染管理原則，極易導致醫院感染暴發或傳染病傳播等嚴重后果的情況，將對科室和主要責任人予以通報批評和重罰。6、獎勵制度： 1、每年一次，院感科根據考核資料進行匯總，由質檢小組綜合評出院感監控先進科室和個人若干名,進行表彰獎勵。2、對出色完成工作任務的院感護士每人績效加100分。附表： 醫院感染質控考核細則項目質 控 細 則檢查記錄一、科室院感小組工作1. 科室院感小組成員職責明確，積極配合院感工作。2. 知曉并落實院感管理、監測制度。3. 科室院感培訓（會議），每年不4、少于6學時，有記錄。考核達標4. 科室每月自查一次，發現院感安全隱患及時整改，填寫“醫院感染質量持續改進記錄表”。7.對院感科質檢通報文件或或督查意見，及時進行查因、落實整改措施，一周內填寫“醫院感染質量持續改進記錄表”回復院感科。二、院感病例監測1. 發生院內感染病人，科室24小時內報院感科。熟悉報告程序。2. 已報告院感病例需同時填寫病案首頁“醫院感染診斷”欄 。3. 了解本科室院感發病率、漏報率及院感發生的常見部位、預防原則。科室院感發病率8%，漏報率10%。；無菌手術切口感染率0.5%。4. 掌握抗感染藥物合理運用原則，做到合理使用。5. 可疑感染病例及時做病原學檢測和藥敏實驗，或其它5、相關檢測。6. 發現醫院感染流行趨勢（暴發預警）時立即報告院感科，及時采取控制措施。7. 配合開展重點項目監測工作（呼吸機相關肺炎、靜脈導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染、耐藥菌監測等）。三、無菌操作原則1. 治療室、換藥室環境整潔、分區合理。2. 無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚；無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。3. 無菌操作或處理無菌物品必須穿工作服、戴帽和口罩，嚴格執行手衛生。4. 無菌操作重點考核內容：換藥、穿刺、拆線、配藥等。5. 無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，注明開啟時間。6. 藥物現用現配，配制的無菌藥液不超過2小時；無菌6、溶液開啟24小時內使用，注明開啟時間。7. 皮膚消毒劑啟用后在規定時限內使用（酒精1天、金雅碘1周），注明開啟時間，瓶蓋嚴密。8. 無菌持物鉗、剪使用規范，浸泡液鉗關節上2/3處，污染即更換。9. 一次性器具不得重復使用，由設備科（藥庫）統一購入（做好相關證件審核、登記）。10. 一次性無菌物品存放清潔干燥的區域，無過期、無破損。四、落實消毒隔離制度1. 落實手衛生制度，洗手/手消毒方法正確（查看或考核）。2. 洗手設施完善，非接觸式水龍頭功能良好，出水網篩無臟污，洗手池及周圍保持清潔，配備必要干手毛巾（紙巾）等。3. 洗手液盡量采用一次性容器，否則應定期消毒更換；洗手液不可稀釋使用。4. 治7、療室、換藥車、查房車等配速干手消毒液，治療、換藥、查房等一病人一洗手/消毒手。5. 濕化瓶、螺紋管、霧化器、止血帶、體溫計、吸引瓶等一人一用一消毒，存放干燥潔凈區域。6. 氧氣濕化瓶、吸氧管連續使用每周更換一次，濕化液用無菌溶液每日更換，鼻導管（面罩）清潔。7. 聽診器、血壓計、手電筒等使用后每天清潔、消毒。8. 晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執行一床一套一桌一巾。病人被服清潔無污跡。9. 科室配備常用防護用品，落實標準預防及職業安全防護措施，掌握銳器傷處理原則并及時報告。10. 地拖和抹布分區使用，標記清楚，定點放置，用后清洗消毒、懸掛晾干。11. 空氣消毒方法正確，每天記錄。紫外線燈管清潔，每8、周用95%酒精至少擦拭一次。12. 各類消毒液濃度符合要求，按時監測（含氯消毒液每天、戊二醛每周），記錄。13. 特殊感染/多重耐藥菌感染病人有隔離標志，落實隔離措施。14. 嚴格執行床單元終末消毒。四、衛生學監測1. 按計劃要求完成/配合各項監測任務，監測結果及時報告，完善各項相關記錄。2. 無菌物品消毒液、消毒物品及環境空氣、物表、醫務手監測合格。3. 監測超標項目有原因分析、整改措施，追蹤監測合格。五、醫療廢物管理1. 分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用。2. 垃圾袋或容器3/4滿及時清理。3. 垃圾桶加蓋、保持清潔，定期消毒。4. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。5. 交接登記本記錄規范，資料保存3年以上。