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1、醫院感染防治監測工作規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院感染監測制度（一）院感病例監測與報告制度根據醫院感染監測規范要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。1、常規監測與報告：（1）各科臨床醫生要認真學習醫院感染診斷標準，及時發現醫院感染散發和爆發疫情。（2）對醫院感染散發病例，臨床醫生24小時內填寫“醫院感染病例監測表”通過醫院內部網（“院感”郵箱）上報到院感科。（3）醫院檢驗科細菌室指定專2、職人員負責院感細菌監測工作。發現短期內在同類標本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應及時報告院感科負責人。（4）院感科監測人員在醫院內部網郵箱常規收集、保存院感病例監測資料的基礎上，及時發現并向科負責人報告院感病例的相關信息。（5）有院感暴發的跡象時，院感科指導及時進行有針對性的調查分析和正確的處置工作。2、暴發報告：（1）臨床醫生發現醫院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，應及時填寫（疑似）醫院感染暴發報告表（附表），并立即電話報告院感科（電話：88667227，夜間或節假日報告總值）。（2）檢驗科細菌室有關人員發現3、上述聚集性病例陽性結果，應及時與臨床醫生聯系，并電話報告院感科負責人。（3）院感科初步核實以上狀況后，立即報告主管院長，并組織專家進行確認和處理。3、暴發級別定義與報告程序：（1）一級暴發報告：報告指標：A、5例以上疑似醫院感染暴發；B、3例以上醫院感染暴發。報告程序：A、臨床科室短時間內出現臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現象，并于2小時內報告院感科負責人。B、院感科組織調查并證實發生以上任一情形時，立即報告主管院長，并由臨床醫生填寫醫院感染暴發報告表（附表1），于12小時內由院感科上報衛生局和區疾控中心。C、衛生局接到報告后，應在24小時內逐級4、上報，并組織感染控制、臨床救治等方面專家到現場調查。（2）、二級暴發報告：報告指標： A、5例以上醫院感染暴發病例； B、由醫院感染暴發直接導致患者死亡； C、由醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。報告程序： A、同一級暴發； B、同上； C、同上。（3）、三級暴發報告：報告指標： A、10例以上醫院感染暴發事件； B、發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染； C、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染。報告程序：A、發生以上情形，應按國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范的要求進行報告。B、報告程序：由院感科專職人員填寫突發公共衛生事件相關信息報告卡和醫院感染爆發報告表進行報告。C、5、報告方式、時限和要求：院感科在2小時內電話或傳真方式報告衛生局和區疾控中心。并在疾控中心的指導下進行網絡直報。4、醫院感染中傳染病的報告：（1）、傳染病報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規定。（2）、報告程序：發生的院感病例屬于法定傳染病的，應按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理。5、院感病歷監測反饋制度：醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會以院感管理通訊的形式匯報，并向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、全院綜合監測（現患率調查）：每年對監測資料進行評估，開展一次現患率調查，6、每月開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，漏報率應低于20%。7、目標性監測：在全面綜合性監測的基礎上開展1-2項目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。8、病歷監測質控標準：本院的醫院感染發病率應低于8%，一類切口手術部位感染率應低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感細菌培養率高于30%。（二）醫院感染病例監測流程1、目的： 為了掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為控制醫院感染提供證據。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支7、持文件和記錄抽查病例1、對可疑或危重病例進行檢查。2、監測病例數不少于監測人數的10%；病例檢查內容1、 醫院感染的診斷及處理原則；2、 醫院感染是否及時上報；3、 發生部位及高危因素及處理原則；4、 病原體特點及細菌耐藥性5、 抗生素使用的合理性醫院感染診斷標準資料匯總反饋制訂并督導實施處理措施1、 院感控制措施：消毒隔離方案2、 指導及時送檢細菌標本3、 抗生素治療方案1、 每天進行院感資料收集2、 利用計算機對監測資料進行整理和趨勢分析3、 每半年利用院感通訊進行信息反饋4、 每季度資料上報衛生局主管部門院感管理通訊（三）消毒滅菌效果監測制度1.保證全院醫療器械的消毒滅菌效果。2.監測范8、圍：全院臨床科室3.工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品：(1)生物監測：目的：監測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標：消毒劑細菌含量必須 100cfu/ml，不得檢出致病微生物。 消毒物品不得檢出致病微生物。 滅菌劑不得檢出任何微生物。 滅菌物品不得檢出任何微生物。(2)化學監測：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進行監測，每周對戊二醛濃度進行監測。 由專人測試濃度、登記，護士長監督執行。登記本院感科統一發放。4、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。對新的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監9、測，新燈管的照射強度不得低于90W/cm2，使用中燈管不得低于70W/cm2，照射強度監測應每半年一次。5、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。（四）環境衛生學監測制度環境衛生學監測報告包括：空氣、物體表面、醫護人員手監測。1.每月對重點科室(手術室、重癥監護室、產房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應室無菌區、治療室、換藥室)環境衛生學監測一次。2.對普通科室的治療室、換藥室，科室每季度監測一次，院10、感科按計劃定期進行抽查監測。3.當有醫院感染流行懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測。4.監測方法見醫院消毒衛生標準(GB15980-1995)。(1)I類環境衛生學標準(層流潔凈手術室、層流潔凈病房)空氣10cfu/m，物體表面5cfu/cm，醫護人員的衛生手10cfu/cm。 (2)類環境：(普通手術室、產房、早產兒室、新生兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護室、血液透析室)空氣200cfu/m,物體表面5cfu/cm,醫護人員手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。 (3)類環境(兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應室清潔區、急診搶救室、11、化驗室、各類普通病房)空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫護人員手10cfu/cm。(4)類環境：(傳染科及病房)物體表面15cfu/cm2,醫護人員15cfucm2。以上不得檢出致病性微生物。說明：1、各科室院感護士按監測計劃開展有關監測，請提前到檢驗科細菌室預約后領取監測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監測標本的，經院感科同意后，可增加標本。2、供應室、手術室、口腔科的滅菌效果監測（包括滅菌爐生物監測、物品抽檢），由科室采送標本。3、血透室出入口液監測，每月1次，每次2份，由科室采送標本。4、滅菌物品存放環節的監測由院感科抽查；院感科僅按院感質控檢查計劃對各科室12、進行抽查監測，遇特殊情況隨時增加監測的科室和項目。（六）2011年目標性監測計劃目標性監測主要針對院感高危人群、高發感染部位開展的醫院感染及其危險因素的監測。監測內容包括：重癥監護病房、新生兒病房、手術部位感染率、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測，要求相關科室配合，并定時填寫和上交監測表格。2011年將重點開展ICU呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿道感染和血管導管相關血液感染的目標性監測。ICU醫院感染目標性監測方案ICU是醫院感染管理的重點部門，也是院感發病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）,嚴重地影響疾病的預后。如何進一步掌握ICU病人醫院感染發病情況、探討其發生規律和有關危險因素13、，通過有效實施各種干預措施來降低ICU醫院感染，已成為醫院感染管理的一項迫切任務。根據廣東省二級綜合醫院等級評審標準要求，現結合我院實際情況制定如下監測制度。一、監測對象入住重監護病房超過24小時所有患者。二、監測內容1、ICU患者住院動態：每日記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數。2、監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（存活、死亡）等。3、醫院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導管、是否留置導尿管、是否有氣管插管/氣切、當天最高體溫、是否發生血液感染、是否發生泌尿道感染、是否發生肺部感染、有無其他院感、醫院感染培養標14、本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結果、調查者等。三、前期準備1、與監測相關部門進行溝通協調，充分了解監測的方法及意義。2、對參與監測的醫務人員進行培訓。3、做好宣傳教育，提高醫務人員的醫院感染控制意識，以利監測工作順利開展、監測數據準確收集。四、數據收集1、將監測測內容制成表格，每日填寫：ICU病人住院動態登記簿由ICU監控護士（或主班護士）負責填寫，以每日0時截止；“重癥監護患者醫院感染監控表”、“呼吸機撤機指征評估表”由住院或主治醫師負責填寫。發現醫院感染的病人仍需在24小時內填寫“醫院感染病例監測表”通過內部網進行報告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監測數據，及時查看細15、菌室病原檢測報告，掌握發生醫院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到ICU查閱病案，床旁了解病人情況，或與ICU醫務人員一同查房。監測時應注意如下信息：(1)基礎疾病：高血壓、糖尿病等。(2)癥狀、體征：發熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結果（血尿常規及微生物培養等）。(3)一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4)帶管情況：導管留置情況；侵入性導管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對留置超過5天的導管應每天評估是否可以盡早撥除。(5)治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應注意抗菌藥物調整情況。(6)影像學：胸部X線或CT檢查是否發現有陽性表現。4、ICU醫院感染指患者在ICU發16、生的感染，即患者住進ICU時該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其他病房后48小時內發生的感染仍屬ICU感染（轉入科室報告該例院感時請在院感診斷欄注明“從ICU轉入48小時內發生”）。發現醫院感染病例時應24小時內通過內部網進行網絡報告。醫院感染診斷標準參見衛生部醫院感染診斷標準。五、資料統計1、 監測人員應及時將數據輸入電腦，若發現數據缺失，應及時補充完善。2、 定期（每月、每季、每年）統計各項感染指標。3、 定期反饋信息。六、分析應用1、定期橫向、縱向比較各項指標，如與本院歷年來的醫院感染率進行比較、與其他醫院的監測數據進行比較。若感染率過高，應查找原因，采取相應的控制措施；若感染17、率過低，應分析是否存在漏報等原因。2、定期將監測分析數據反饋給相關部門，并采取相應干預措施。3、定期評估干預措施的有效性。（七）細菌耐藥性監測制度1、細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。2、監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。3、監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。4、監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。5、資料分析內容：1) 不同18、病原體的構成比。2) 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。3) 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。4)MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。5)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及絕對分離數。6)VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。6、總結和反饋結合以往資料總結并公布監測結果，每半年由細菌室提供耐藥菌和藥敏分析數據，向臨床醫師和醫院醫療質量管理小組反饋。（八）臨床抗菌藥物合理應用監測制度抗菌藥物定義：具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部19、分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。1、目的：監測抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產生。2、監測對象：住院（出院）病歷和門診處方。3、監測內容：31 基本資料調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。32 使用抗菌藥物資料：感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥），聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上），細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數，經藥途徑（口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。4、資料分析1)住院（出院）患者抗菌藥物使用率；2)門診處方抗菌藥物使用率；3)感染診斷及時性和準確性；抗感染治療是否合理；圍手術期預防用藥是否合理；4)感染檢查及時性、必要性；5)病例、病程及相關醫療文件書寫、告知的及時性；6)使用抗菌藥物在藥物中的構成比。5、反饋和通報：A、每季度在內部網上總結并公布監測結果；B、向主管院長、醫院醫療質量管理小組匯報監測結果；C、對不合理使用的原則性問題或因不合理使用導致毒付作用增加，以至對病人造成了傷害，酌情扣罰。