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1、市人民醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室管理制度及要求編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 現(xiàn)在全身麻醉已廣泛用于臨床，而復(fù)蘇期的觀察與護(hù)理是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，是保證患者的安全，加快患者的周轉(zhuǎn)，平穩(wěn)地渡過(guò)麻醉蘇醒期及早康復(fù)的保證。復(fù)蘇室管理制度及要求 一、復(fù)蘇室屬于麻醉科領(lǐng)導(dǎo)，24小時(shí)開放，由麻醉醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)他所操作的手術(shù)麻醉病人，直到完全恢復(fù)，再根據(jù)恢復(fù)情況轉(zhuǎn)回原病房或外科監(jiān)護(hù)病房。二、復(fù)蘇室應(yīng)緊靠手術(shù)室，既方便麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的搶救，也方便在必要時(shí)還可迅速返回手術(shù)室作搶救治療。三、復(fù)蘇室的床位數(shù)，一般按與手術(shù)臺(tái)數(shù)1:2設(shè)置，或按手術(shù)人次2、24小時(shí)內(nèi)每4次手術(shù)設(shè)復(fù)蘇病床1張。以每病室36張床為宜。四、復(fù)蘇室的建筑設(shè)計(jì)要求包括空間面積、空氣調(diào)節(jié)、電源插座、中心供氧和吸引、通氣采光、清潔衛(wèi)生和預(yù)防感染等內(nèi)容，與監(jiān)護(hù)病房相同。五、復(fù)蘇室的監(jiān)測(cè)設(shè)備、治療用具、急救藥物等都根據(jù)麻醉復(fù)蘇要求配備，病床必須安有車輪，以便隨意推動(dòng)。六、復(fù)蘇室業(yè)務(wù)技術(shù)管理1.必須配備有經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)的高素質(zhì)護(hù)士，具有扎實(shí)的臨床護(hù)理基礎(chǔ)，還要了解麻醉藥、肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效學(xué)，掌握各種監(jiān)測(cè)方法，熟練地施行氣管插管、心臟復(fù)蘇、心律失常診斷和常規(guī)治療，并能正確地使用呼吸器等特殊技術(shù)操作。2.要配備1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排護(hù)理組織工作。3.手術(shù)病人拔除氣管導(dǎo)管送到復(fù)蘇3、室后，麻醉醫(yī)師必須向護(hù)士介紹病情，其內(nèi)容要包括：（1）病人施行的是什么麻醉方法，手術(shù)操作過(guò)程情況如何； （2）病人在麻醉過(guò)程中應(yīng)用過(guò)哪些麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥； （3）手術(shù)過(guò)程中病人的變化情況如何，有否出現(xiàn)過(guò)險(xiǎn)情；（4）手術(shù)過(guò)程中的失血量，以及輸血、輸液補(bǔ)充情況、尿量變化情況；（5）作過(guò)哪些藥物處理；（6）術(shù)后估計(jì)可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥。4.麻醉醫(yī)師必須在開出醫(yī)囑后，向護(hù)士說(shuō)明自己的去向。七、復(fù)蘇室管理主要內(nèi)容1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是通氣量不足、氣道阻塞、低氧血癥、高二氧化碳血癥、支氣管痙攣、呼吸窘迫綜合癥、嘔吐物誤吸等；2.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是低血壓、休克、心律失常、心力衰竭、心臟驟4、停、高血壓等；3.其他并發(fā)癥，特別是繼發(fā)性出血、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、凝血機(jī)制障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎功能衰竭、顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍、多器官系統(tǒng)衰竭、胃腸功能紊亂、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等。xx市人民醫(yī)院的配置是：呼吸機(jī)，吸引器，監(jiān)護(hù)儀，麻醉車（常用麻醉器械），搶救藥品車，櫥柜，辦公桌，電話，可移動(dòng)床，血?dú)?、電解質(zhì)分析儀，移動(dòng)紫外線消毒儀、保溫毯。人員：護(hù)士和麻醉醫(yī)生各一人.收費(fèi)每人一次300元，如果作血?dú)?、電解質(zhì)分析再收費(fèi)麻醉后恢復(fù)室 一、概述 1、麻醉后恢復(fù)室（recovery room）又稱為麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia car unit,PACU），是對(duì)麻醉后病5、人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，直至病人的生命指征恢復(fù)穩(wěn)定的單位。 2、恢復(fù)室應(yīng)緊鄰手術(shù)室，以便于麻醉醫(yī)師或外科醫(yī)師對(duì)病人的觀察及處理，如發(fā)生緊急情況也便于送往手術(shù)室進(jìn)一步治療。 3、我國(guó)的綜合醫(yī)院，建議恢復(fù)室的床位數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比例為1:1.5-2，或與全天手術(shù)例數(shù)之比為1:4。一般僅白天開放，急診及恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)者，可轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 4、必須配備常規(guī)及急救設(shè)備和藥品，包括：氧、吸引器、多功能監(jiān)測(cè)儀，口咽通氣道、喉鏡、氣管插管、呼吸器、除顫器、輸液泵等。 5、恢復(fù)室在麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作。日常監(jiān)測(cè)治療工作由護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)士人數(shù)與病人數(shù)之比一般為1：2-3，重危病人應(yīng)增加到1：1。麻醉醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)制定該6、病人的監(jiān)測(cè)和治療計(jì)劃，并決定轉(zhuǎn)送普通病房或ICU。 二、工作常規(guī)和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) （一）工作常規(guī) 1、病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復(fù)室的過(guò)程中，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。 2、病人安置穩(wěn)定后，立即建立常規(guī)監(jiān)測(cè)及治療：心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度；保持呼吸道通暢、吸氧和輸液。保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者，應(yīng)以呼吸器輔助或控制呼吸。 3、麻醉醫(yī)師向值班醫(yī)師和護(hù)士交班，包括： （1）病人一般資料，手術(shù)方式、時(shí)間及麻醉方法。 （2）現(xiàn)病史和既往病史及其治療。 （3）麻醉用藥：術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)及維持藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時(shí)間和劑量，拮抗藥及其它藥物的應(yīng)用。 （4）術(shù)中失血量、輸液7、輸血量、尿量。 （5）麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理，如插管困難、支氣管痙攣、ECG改變或血流動(dòng)力不穩(wěn)定、異常出血等。 （6）存在問(wèn)題和措施，可耐受的生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。 4、值班醫(yī)師應(yīng)全面檢查病人并對(duì)麻醉后生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復(fù)。 5、至少每15分鐘測(cè)定并記錄一次血壓、心率、心律、SpO2、呼吸頻率及神志恢復(fù)情況，以判斷恢復(fù)程度和速度。對(duì)于恢復(fù)緩慢者應(yīng)進(jìn)行治療，如殘余肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗等。 （二）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；神志清楚，有指定性動(dòng)作；定向能力恢復(fù)、能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。肌張力恢復(fù)，平臥抬頭能持續(xù)5秒以上。 2、呼吸系統(tǒng)：能自行保持呼吸道8、通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12-80次/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，面罩吸氧時(shí)PaO2高于9.33kPa(70mmHg)，SpO2高于95%。 3、循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓不超過(guò)術(shù)前值的20%并30穩(wěn)定30min以上；心律正常，ECG無(wú)STT改變。 4、椎管內(nèi)麻醉后，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)，循環(huán)功能穩(wěn)定，不需用升壓藥。 5、術(shù)后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后，觀察30min無(wú)異常反應(yīng)。 6、無(wú)急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸、活動(dòng)出血等。 三、常見(jiàn)并發(fā)癥 （一）全麻后清醒延遲 1、常見(jiàn)原因： （1）全麻藥的殘余作用，包括吸入靜脈全麻藥、肌松藥和麻9、醉性鎮(zhèn)痛藥等。 （2）病理生理改變引起全麻藥排泄時(shí)間延長(zhǎng)，如高齡、肝腎功能障礙、低溫等。 （3）術(shù)中并發(fā)癥引起的意識(shí)障礙，如電解質(zhì)紊亂、德糖異常、腦血管意外等。 2、處理： （1）維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和供氧； （2）通過(guò)適當(dāng)通氣和高流量（5L/min）吸氧，將吸入麻醉藥迅速排出； （3）藥物拮抗肌松藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用； （4）針對(duì)病因治療。 （二）上呼吸道梗阻 1、臨床表現(xiàn)： （1）部分呼吸道梗阻：呼吸困難并有鼾聲。 （2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇動(dòng)，有三凹征，無(wú)氣體交換。 2、常見(jiàn)原因及處理： （1）舌后墜：托起下頜，放置口咽或鼻咽通氣道。 （2）喉痙攣：常因在缺氧時(shí)刺激喉頭所致10、，糾正缺氧?？山獬?。 （3）喉頭水腫：可因氣管內(nèi)插管、手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。 （4）聲帶麻痹：甲狀腺手術(shù)損傷或壓迫、氣管周圍的手術(shù)及操作都有引起聲帶麻痹的危險(xiǎn)。一側(cè)麻醉仍可維持呼吸道通暢；雙側(cè)麻痹可致呼吸道梗阻。 （5）局部壓迫：主要是頸部手術(shù)后血腫形成壓迫氣管。應(yīng)立即通知外科醫(yī)師，并以面罩加壓給氧后行氣管內(nèi)插管。在緊急情況下，可在床旁將傷口開放。 （三）通氣不足 1、臨床表現(xiàn)： （1）高碳酸血癥和低氧血癥； （2）潮氣量不足，或呼吸頻率慢； （3）血?dú)夥治觯篜aCO25kPa(45mmHg)，同時(shí)pH7.30。 2、11、常見(jiàn)原因和處理： （1）中樞性呼吸抑制：包括顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復(fù)。必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。 （2）肌松藥的殘余作用：肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用。應(yīng)輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復(fù)，必要時(shí)給以拮抗。 （3）術(shù)后低肺容量綜合征：胸腹部手術(shù)后、疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過(guò)緊及過(guò)度肥胖等因素，可限制肺膨脹，導(dǎo)致通氣不足，尤其是COPD病人。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助病人深呼吸和咳嗽，必要時(shí)行預(yù)防性機(jī)械通氣。 （4）氣胸：為手術(shù)及一些有創(chuàng)操作的合并癥，聽診或胸部X片12、可以確診。應(yīng)立即行胸腔閉式引流。 g/min）。 （四）低氧血癥 1、臨床表現(xiàn)： （1）吸空氣時(shí)，SpO290%，PaO28.0kPa（60mmHg）。 （2）呼吸急促，紫紺，躁動(dòng)不安。 （3）心動(dòng)過(guò)速，心律紊亂，血壓升高。 2、常見(jiàn)原因和處理： （1）上呼吸道梗阻，通氣不足或氣胸。 （2）彌散性缺氧：多見(jiàn)于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應(yīng)吸純氧5-10min。 （3）肺不張：因分泌物過(guò)多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。應(yīng)鼓勵(lì)病人深吸氣、咳嗽及胸部物理治療。大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片可見(jiàn)肺萎縮，應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰。 （4）肺誤吸入：其嚴(yán)重程度取決于吸入物的pH值及容量，pH13、低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險(xiǎn)性明顯增加。；輕者對(duì)氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。 （5）肺梗塞：可見(jiàn)于血栓脫落、空氣或脂肪栓塞。主要是支持治療，包括氧治療和機(jī)械通氣治療。 （6）肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及以PEEP行機(jī)械通氣治療。 （五）術(shù)后低血壓 1、臨床表現(xiàn)： （1）收縮壓比術(shù)前降低30%以上。 （2）術(shù)后出現(xiàn)少尿或代謝性酸中毒。 （3）出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。 2、常見(jiàn)原因和處理： （1）低血容量：表現(xiàn)為口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。應(yīng)檢查Hb及HCT以除外內(nèi)出血。對(duì)于頑固性低血壓者14、，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、直接動(dòng)脈壓、CVP或PCWP。 （2）靜脈回流障礙：可發(fā)生于機(jī)械通氣、張力性氣胸、心包填塞等。 （3）血管張力降低：可發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉、過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，也可見(jiàn)于應(yīng)用抗高血壓藥、抗心律失常藥及復(fù)溫時(shí)。治療包括補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療。 （六）術(shù)后高血壓 1、臨床表現(xiàn)： （1）收縮壓比術(shù)前升高30%以上。 （2）有高血壓病史者，收縮壓高于24kPa(180mmHg）或（和）舒張壓高于14.7kPa(110mmHg）。 2、常見(jiàn)原因： （1）疼痛、躁動(dòng)不安： （2）低氧血癥和（或）高碳酸血癥； （3）顱內(nèi)壓升高或膀胱尿潴留； （4）高血壓病患15、者術(shù)前停用抗高血壓藥。 3、處理： （1）針對(duì)病因治療，如鎮(zhèn)痛、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、降顱壓等。一般情況下，血壓中度升高可不處理；但對(duì)合并冠心病、主動(dòng)脈或腦血管瘤及顱內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)以藥物控制血壓。 （2）應(yīng)用短效降壓藥控制血壓。常用藥物有： 烏拉地爾：每次12.5-25mg靜注，或2-4g/kg.min靜點(diǎn)。 硝普鈉：30-70g/min靜點(diǎn)。 硝酸甘油：10-100g/min靜點(diǎn)。 酚妥拉明：每次0.5-1mg靜注，或0.3-0.5mg/min靜點(diǎn)。 （七）心律失常 1、室上性心律失常： （1）竇性心動(dòng)過(guò)速：常繼發(fā)于疼痛、躁動(dòng)不安、發(fā)燒或低血容量。如不合并低血壓或心肌缺血，只需針對(duì)病因處理16、。 （2）竇性心動(dòng)過(guò)緩：可因麻醉性鎮(zhèn)痛藥、受體阻滯藥或迷走神經(jīng)興奮引起，一般對(duì)阿托品治療有效，嚴(yán)重者可靜點(diǎn)異丙腎上腺素。因嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓升高或嚴(yán)重低氧血癥引起的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)針對(duì)病因處理。 （3）快速室上性心律失常：包括陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫及撲動(dòng)，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致心肌缺血。治療： 受體阻滯藥：美托洛爾（Metoprolol）1-2mg靜注，或艾司洛爾（esmolol）10-60mg靜注。 維拉帕米（Verapamil）2.5-5mg靜注。 地高辛（Digoxin）每次靜注0.25mg。 如合并嚴(yán)重低血壓，應(yīng)行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 2、室性心律失常：如室性早搏為多源性、頻發(fā)、或伴有RonT現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。利多卡因1.5mg/kg靜注后，以1-4mg/min的速度靜脈滴定。 （八）少尿 1、每小時(shí)尿量少于0.5mg/kg。 2、常見(jiàn)原因：低血容量，低血壓，低心輸出量。腎后性原因有導(dǎo)尿管梗阻或斷離，膀胱破裂或腎靜脈受壓。 3、處理：不應(yīng)盲目應(yīng)用利尿藥，以免加重低血容量和影響進(jìn)一步診斷。術(shù)后少尿在適當(dāng)補(bǔ)充容量及血壓恢復(fù)后，即可得到糾正。必要時(shí)可靜注速尿5-20mg，或多巴胺1-3g/kg.min，或甘露醇12.5-25g。