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1、醫(yī)院門診質(zhì)量考核標準及危重患者搶救制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標1.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。2.門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。4.依據(jù)工作量及需2、求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。6.制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。7.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。8.嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。（二）相關(guān)評價指標1.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60。2.合格病歷率90。3.處方合格率95。4.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘。（三）門診質(zhì)量考核標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法質(zhì)量管理相關(guān)目標1.門診布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制3、要求。一處布局不合理扣2分；2.是否有分診、導(dǎo)診服務(wù)；無分診、導(dǎo)診服務(wù)每項扣2分；3.是否落實首診負責制違反首診負責制一次扣30分；4.是否落實科間會診制度?？崎g會診執(zhí)行不到位一次扣10分；5.是否依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員配備不合理扣2分；6.是否按規(guī)定設(shè)置普通門診、?？崎T診、專家門診；未按規(guī)定設(shè)置?？?、專家門診扣5分；7.是否落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責；職責不到位扣10分；8.門診診斷與住院診斷符合率是否低于95%。每低于一1%扣5分；9.是否違反門診會診或收入院制度。違反門診會診或收入院制度每次扣10分；10.是否按規(guī)范門診書寫醫(yī)療文書；門診醫(yī)療文書書寫4、一處不規(guī)范扣2分；11.是否有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。無質(zhì)量控制措施扣5分；12.是否制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案。無突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案扣5分；13.是否開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。門診診療服務(wù)形式不能滿足患者需要扣2分；14.是否建立傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度；是否按制度進分診。是否按規(guī)定進行報告無制度扣5分；未分診扣10分；傳染病漏報1例扣20分，不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。相關(guān)評價指標1.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60。達不到要求扣2分；2.合格病歷率90。每5、下降1%扣5分；3.處方合格率95。每下降1%扣5分；4.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘。超過等候時間扣2分；其他評價指標醫(yī)療服務(wù)安全1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。少開展一次扣10分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般6、業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； 7、2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)； 7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； 8.對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作； 9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； 18、1.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作?？剖宜l(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法核心制度（一）首診負責制1.是否推諉病人推諉病人扣30分；2.危重病人是否派專人護送危重病人未派專人護送扣30分；3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位，每次扣30分；4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分；（二）三級醫(yī)師查房制度1.是否及時查房未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣39、分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分（三）疑難病例討論制度1.是否進行疑難病例討論未進行疑難病例討論扣20分2.是否及時進行疑難病例討論未及時進行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分（四）會診制度1.是否私自外出會診發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位院內(nèi)會診未按規(guī)定時10、限到位扣5分4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分5.邀請外院專家會診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分（五）危重患者搶救制度1.搶救是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分，一次未書寫扣10分（六）手術(shù)分級制度內(nèi)容略。每項不符合要求扣10分（七）術(shù)前討論制度1.術(shù)前是否進行討論術(shù)前未進行討論扣20分2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范扣5分（八）死11、亡病例討論制度1.是否進行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按規(guī)定時間討論每延遲1天扣5分3.討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分（九）分級護理制度1.是否按要求分級未按要求分級扣5分2.分級與病情是否相符分級與病情不符扣3分（十）查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷甲級率90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分，記錄不規(guī)范每處扣3分3.病程記錄是否及時書寫與整改病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；4.出院小結(jié)與12、病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分。7.門診病歷、門診日誌合格率100%，門診處方合格率95。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2分。11.拒絕、放棄搶救、檢13、查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分（十三）臨床用血審核制度-見臨床用血項其他重要制度（一）隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。（二）知情同意制度1.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分2.實行CT、MRI、介入及14、內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；每少于一次培訓扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，15、協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物16、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分；2.無分析評估報告扣5分；3.藥占比每超1%扣5分；執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行），合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例25% ；1.抽查10份類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；3.看抗菌藥物占藥17、品消耗比例是否超過25%，超過標準扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率60%； 送檢率不達標扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓計劃扣5分；1人未培訓扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學咨詢窗口”，并有18、咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布藥訊四期；1.未設(shè)立藥學咨詢窗口扣5分；2.有無咨詢記錄扣5分；3.每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；1.未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分；2.未開展每項扣10分。四、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履19、行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、20、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)證明未進行21、審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報22、告扣10分；21.相關(guān)評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；五、感染性疾病科質(zhì)量考核標準項 目質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責，做好各項公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報告；建立健全傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、網(wǎng)絡(luò)直報制度并落實。法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率9023、%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%。感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。1.查看資料，缺一項制度扣5分；2.傳染病漏報1例扣20分，死亡病例漏報1例扣10分，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。3.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符合要求扣5分，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分24、，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分；4.每季度抽醫(yī)、護、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接種，接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分；2.一周內(nèi)未及時轉(zhuǎn)卡每例扣5分。七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.是否貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀；病歷25、書寫不真實、客觀，每次扣20分；3.醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分；5.是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；6.病歷質(zhì)量達到規(guī)定水平。甲級病歷率90%，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。7.是否建立病案管理制度并組織落實8.病案保存時限是否符合規(guī)定。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；26、無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；11.借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12.借閱病歷，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；八、患者安全目標管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時27、使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科28、/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯29、扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物30、扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接31、檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標志制度手術(shù)部位未標志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)32、生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分；2.“危急值”報告應(yīng)有可33、靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請34、人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分；目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施無壓瘡診療與護理規(guī)范扣535、分；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分；2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分；目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知36、識教育每次扣5分；2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10分；3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要未告知每次扣5分；4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；醫(yī)療質(zhì)量指標：過程控制指標如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)37、處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能38、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在39、24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷;治療原則;診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)40、后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù);鑒別診斷;治療原則;有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷;明確的診斷思路和方法;擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題;解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他：(1)急診搶救病人院后開始處置時間5分鐘。(2)院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。(3)急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間2小時。平診檢查一般項目報告時間24小時。