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1、社區衛生服務中心醫療保險管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄1、醫療保險管理制度2、醫保工作制度及管理措施3、離休干部醫療管理措施4、醫保辦公室人員行為規范5、醫保工作定期總結分析制度6、醫保工作信息反饋制度一、醫療保險管理制度（一）機構管理1建立中心醫保管理小組，由組長負責（組長由副主任擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。2、設立中心醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備專（兼）職管理人員，具體負責本中心醫療保險工作。3貫徹落實政府有關醫保的政策、規定。4監督檢查本中心醫保制度、管理措施的執行情況。52、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。（二）醫療管理制度1嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持醫保卡、身份證不符時，應扣留醫保卡（有代取藥證明的除外），及時報告中心醫保辦，中心醫保辦及時報告市醫保中心。 2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。 3藥品使用需嚴格掌握適應癥。用藥必須符合3、醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。（三）、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。患者就診時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、診斷、科別、門診醫師。患者各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。中心醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄4、不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。（四）藥房管理制度1嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和山東省集中采購價格，按區藥管中心采購供應制度采購藥品。2、公布本中心所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。3確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（五）財務管理制度1認真查對參保人員的醫保病歷，把好收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5對收費操作上發現的問題，做到及時處5、理，并有相關處理記錄。6參保人員結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（六）信息管理制度1當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。2當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。3信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。4、嚴格執行醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度。 二、中心醫保工作制度及管理措施 （一）、醫保工作制度 1.認真貫徹執行市政府6、及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。 2.在中心的領導下，認真遵守與醫療保險管理中心簽訂的醫療定點機構服務協議書各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。 3.嚴格按照醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。 4.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。5.準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。6.加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。每年至少組織4次全院7、醫護人員醫保政策培訓。7.醫保管理小組每年召開醫保會議不少于4次。8.全中心醫護人員醫保政策業務考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。9.將每年醫保中心下達的年度基金預算指標換算為每月預算指標分到各科室，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人提供優質的服務。10.醫保年度內每季度至少有一次醫保工作總結分析。 （二）、基本醫療保險管理措施 1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。 2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品8、與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。 4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知中心醫保辦。 5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。 6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。 7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。 8、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費9、用，做到申報及時、數據準確. 9、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。（三）基本醫療保險就醫管理措施1、基本醫療保險門診就醫管理措施（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰10、，記錄準確完整，醫師簽字規范。 （4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。 （5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。 （6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在山東省職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持慢病卡的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。（9）嚴11、禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。三、 離休干部醫療管理措施1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。2、 對行動不便的就診離休干部，中心指定專人為離休干部陪送就診、檢查，辦理取藥。3、因本中心條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級中心。四、醫保辦公室人員行為規范 （一）、職業道德規范： 1、語言文明，態度和藹，禮貌待人。 2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。 3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。 4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。 （二）12、行為規范： 1、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。 2、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。 3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。 4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。 5、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。 （三）、文明用語及服務禁語： 1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。 2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領13、導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。 （四）、工作期間四不準： 1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。 2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。 3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。 4、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。（五）、處罰：凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。五、醫保工作定期總結分析制度 為進一步提高我中心醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。 1、中心醫保辦公室于每季度結束前，對本季度醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析中心本季度醫保工作14、中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點。2、中心醫保管理小組在組長的領導下，每季度召開一次小組會議，對本中心醫保工作進行總結，重點分析本中心本季度醫保工作存在的問題，今后應采取的措施，部署研究下一季度的工作重點。3、分管醫保工作的院領導每季末對醫保工作存在的問題進行匯總、分析，并與上季進行比較，指出本中心及各科室應改進的工作重點。4、分管醫保工作的院領導匯報本季醫保工作情況，分析、部署下一季度醫保工作重點，轉達醫保中心的會議、文件精神。5、中心醫保辦公室做好記錄和監督、考核工作。六、醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便中心及時掌握情況，采取有效措施進行15、應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、中心醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4、向科室發布的醫保信息；5、與醫保管理中心的各種聯系、溝通。二、中心醫保管理辦公室要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管中心醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填寫好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者的意見，并做好醫保參保者意見的登記、處理。五、中心醫保辦公室要重16、視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改進。六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。 季度醫保工作總結分析報告 為了全面了解本中心醫保各項工作情況，對 醫保年度 季度的各項醫保相關工作進行了檢查，現將檢查情況及存在的問題總結分析如下： 一、醫療保險基礎管理： 1、本中心有分管院領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。 2、各項基本醫療保險制度、醫保管理人員崗位職責健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。 3、醫保管理小組定期組織人員分析參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在定期的醫保管17、理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即反饋改正。 4、醫保管理小組人員積極配合市醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。 二、醫療保險業務管理： 1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。 2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。 3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。 4、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。三、醫療保險費用控制：1、嚴格執行醫療收費標準。2、本季度（ 年 月 日 月 日）接診門診病人： 人次。醫保各項指標：均次住院費用 元/人次；均次住院天數 天/人次；住院率 %；住院平均個人負擔率 %；醫保藥品率100%18、；住院自費率 %；門診均次費用 元/人次；門診醫保藥品使用率 %；每床日統籌支付 元/日。由于2010醫保年度 下達年度費用控制指標， 分析各指標是否超出控制范圍。 四項指標比上季略有提高。 四、醫療保險服務管理： 1、本中心設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。 2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。 3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。 4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。 5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，由病人自主選擇購藥。 6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查門診就診人19、員病歷，均符合填寫門診就診記錄的要求。 7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。 五、醫療保險信息管理： 1、本中心信息管理系統能滿足醫保工作的需要。 2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策、藥品價格變動及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。 3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。 4、本中心信息系統醫保數據安全完整。 六、醫療保險政策宣傳： 本中心不定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，不定時抽查醫務人員對醫保各項政策的掌握、理解程度。2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、日常醫生宣傳，發放宣傳資料等。七、存在的問題：1、 2、 八、整改措施：1、加強對醫生的培訓力度，特別是處方管理辦法的學習。2、加強對特殊慢病門診診療的管理，進一步學習特殊慢病規定用藥，加大對特殊慢病門診處方的檢查力度。九、季度的工作重點：1、加強對特殊慢病門診診療的管理與檢查。2、加強醫保相關知識的培訓。3、加強與醫保中心的聯系，關注 年度醫保費用預算指標。4、合理控制各項指標的增長。