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1、衛生院醫療管理制度（病歷書寫、分級護理等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 首科首診醫師負責制1、嚴格實行首科首診醫師負責制，接診醫師應做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫師。3、首診醫師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診，并有詳細記錄。4、對急危病人收治入院，首診醫師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發生意外。5、首診醫師連續三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫師復診、簽字，2、如遇下班，應向接班醫師交代病情。醫生查房制度1、住院醫生每天上午查房一次，根據病人情況，開好醫囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫生查房時要做好準備，并報告病歷。2、科主任對本區病人的診治全面負責，主治醫生協助科主任搞好醫療質量的管理。3、科主任每周大查房，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，指導下級醫生工作。4、各級醫生對危重病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。病例討論制度1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻摗Ｓ煽浦魅沃鞒郑浿吾t師必須做好記錄。2、死亡病例討論會：凡死3、亡病例，一般應在死亡后一周內討論；并將討論情況記入病歷，并認真填寫死亡病例討論摘要后和病例一道存檔。3、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，當天收辦歸檔。4、臨床病例（臨床病理）討論：（1）各科應選擇適當的在院或出院（或死亡）的病例，每月舉行一次臨床病例（臨床病理）討論會。（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。（3）每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。（4）開會時由主治科醫師主持，負責介紹及解答有關病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見.（5）臨床病例討論會4、應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。會診制度1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、科間會診：由經治醫師提出,如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查?？崎g會診，原則上由?？聘吣曩Y醫師承擔，新進無資質醫師不能獨立執行會診。3、急診會診：被邀人員隨請隨到。4、科內會診：7天不能確診的，由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。5、門診必須執行首診科室、醫師負責制。附：轉診制度1、轉院病種：對結核?。ㄩ_放型）、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關科室可提出轉院申請。2、轉院程序：由經治醫師提出，科內討論或科主任審核，門診病人經門辦、住院病人經醫務科或主管院長批準后方可轉院，任何個人5、或科室不得自行決定轉院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫院介紹病人。3、對危急、重病人轉院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。轉院途中應有醫務人員陪同。4、病人如需要?？浦委?，須經轉入科同意，轉出科寫轉科記錄，并通知住院處。5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病（或原收治科）確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。急診搶救制度1、一切急救用品施行“四定制度”（定數量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修）各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現故障，搶救物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。2、參加搶救的醫護人員要嚴肅認6、真，緊張而有序地工作，由主要的醫師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。3、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽。4、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執行時間。5醫護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。6、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統計與查對，避免醫療差錯。7病人7、經搶救后，確定專人看護或經常巡視。8對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。9搶救物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。10不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。病歷書寫制度1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順；病史要準確、真實；字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫生應簽全名。2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。3、住院病歷的書寫要求：（1）新入院病人的病歷在24小時內完成，并由本院執業醫師書寫入院錄。對于實習生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內完成修改任務。對急癥、8、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。（2）病歷書寫應包括一般項目、主訴、現病史、個人生活史（女性應包括月經、生育史），家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、初步診斷、治療處理意見等。（3）實習醫生或進修醫生書寫的病歷由帶教醫生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。（4）首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。（5）病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內每天一次病程記錄；第三天的記錄要反應上級醫生查房意見9、和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病?；颊唠S時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內據實補記；病重患者至少每二天記錄一次，病情穩定后可3天一次病程記錄；病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結。（6）上級醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成。主治醫師查房記錄要求每周兩次。主任醫師或副主任醫師以上醫師查記錄要求每周一次。（7）集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。（8）醫生輪換時，應書寫交、接班記錄。（9）凡決定轉科或轉院必須書寫記錄，轉科記錄由經管醫生書寫；轉院記錄由10、主治醫生書寫，科主任審查簽字。（10）出院記錄于病人出院前完成，內容包括病歷摘要，治療經過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結，死亡討論在7天內完成。（11）各種知情同意書（包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等）均應在醫療活動前完成。醫生值班、交接班制度1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。2、值班醫師每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科醫師在下班前應將危重病員的11、病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。5、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7、值班醫師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據情況給予適當補休。8、每日晨，值班醫師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。912、急診值班人員（含藥房、檢驗、放射、記賬等）必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫療工作的順利進行。如離開須標明去向；值班醫師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接；接班醫師未到位，交班醫師不得擅自離崗；遇有疑難病人，要在上級醫師指導下處理。10、各科不得安排尚未取得執業醫師資格的醫務人員單獨上崗。查對制度（一）醫囑查對制度1上午轉抄醫囑后，須經2-3人查對。2查對醫囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。3臨時醫囑應記錄執行時間，簽全名。若有疑問的醫囑，必須詢問清楚后，方可執行。4搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行；保留用過的空瓶，經倆人13、核對后，再棄去。5整理醫囑后，必須經第二人查對后執行。6護士長每周應總查對醫囑2-3次。（二） 服藥、注射、輸液，處置查對制度1服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對；三查：備藥處置前查；備藥處置中查；備藥處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。2備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3擺藥后，必須經第二人核對后方可執行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。4易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥、毒藥、精神藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。5發藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執行。14、（四）供應室查對制度1準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度，各種器械包必須經護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。2發無菌物品者，應認真清點品名、數量、物品滅菌日期。3定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。3回收物品時，要查對數量、質量、清潔處理狀況，若發現物品短少、損壞，則按賠償制度處理。4滅菌時查溫度、壓力、時間；滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發出使用。分級護理制度（一）一級護理1、病情依據（1）病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；（2）各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰15、竭者；（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒；2、護理要求（1）嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要；（2）注意心理護理；（3）嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計劃；觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。（4）加強基礎護理，防止發生合并癥，保持室內清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。（5）加強營養，鼓勵病人進食。（二）二級護理1、病情依據（1）病重期急性癥狀消失，手術后病情穩定等生活不能自理者；（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者；2、護理要求（1）臥床休息，根據病情許可，可在床上坐起；（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每12小時巡視病人一次；（3）加強基礎護理，協助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發生合并癥；（4）給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（三）三級護理1、病情依據（1）輕癥、一般慢性病、正常孕婦等；（2）各種疾病即將出院的病人；（3）可以下床活動，生活可以自理者。2、護理要求（1）按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；（2）督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視34次；（3）對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導；（4）進行衛生宣傳教育。