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1、醫(yī)院護(hù)理十大核心規(guī)章制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本和電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。2.醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3.病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。4.在醫(yī)囑執(zhí)行的過2、程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行雙人床邊查對(duì)制度。5.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑單上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6.病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。對(duì)于無法核對(duì)的長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)由第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。7.病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。（二）護(hù)囑執(zhí)行制度1.護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健3、康所需要采取的護(hù)理行為。2.護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。3.護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。4.上一級(jí)護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。5.護(hù)囑要與醫(yī)療工作4、保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。6.護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。二、護(hù)理交接班制度（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（二）交班前，主班（責(zé)任、執(zhí)行）護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)5、治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。（四）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。（五）早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，要求做到三清：交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。（六）交班內(nèi)容包括：1.病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理6、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。2.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處臵完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。3.查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。4.貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（七）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。（八）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺7、失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（十）交班報(bào)告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。三、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1.醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。病區(qū)護(hù)長每日與責(zé)任護(hù)士參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。2.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。3.臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并8、簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。5.對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。(二)服藥、注射、輸液查對(duì)制度1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；注射、處臵后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、1類精藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥的管理規(guī)定。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)9、，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5.發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。6.輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7.xx床邊雙人核對(duì)制度。（三）手術(shù)病人查對(duì)制度1.手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2.手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)10、備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3.手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。4.手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登11、記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（四）輸血查對(duì)制度依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。1.抽血交叉配血查對(duì)制度（1）.認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。（2）.抽血時(shí)要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。（3）.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。（4）.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。（5）.抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年姿護(hù)士、責(zé)任12、護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。2.取血查對(duì)制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、及血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。3.輸血查對(duì)制度（1）.輸血前病人查對(duì):須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量；核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。（2）.輸血前用物查對(duì):檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變13、質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時(shí)間不宜過長。（3）.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。（4）.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。（5）.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）14、貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（五）飲食查對(duì)制度1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2.發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。4.對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。5.因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。四、三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1.護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者15、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者等。2.護(hù)理查房目的(1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力(2）建立臨床護(hù)士教育鍛煉的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。(3）建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。(4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。(5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3.護(hù)理查房的方法和步驟(1）查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)16、告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。(2）查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“專科護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。(3）查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院專科護(hù)理小組提17、出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。(4)查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。(5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。4.護(hù)理查房?jī)?nèi)容檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。(1)一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待18、診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面等意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。(2)二級(jí)查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映、傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)19、任護(hù)士所管患者理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。(3)三級(jí)查房（護(hù)士長/專科護(hù)士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。5.護(hù)理查房要求(1）科（區(qū)）護(hù)士長/專20、科護(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。(2)責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。(3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)”（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。(4）任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外）。(5）21、查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級(jí)查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。(6）查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。(7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。(8）查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉止。為患者查體時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。(9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。護(hù)理教學(xué)查房制度1.臨床護(hù)理技能查房觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基22、礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)象操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2典型護(hù)理案例查房由臨床科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值的注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌23、握新進(jìn)展的目的。3臨床護(hù)理教學(xué)查房由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生地需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等。五、護(hù)理會(huì)診制度在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。1.護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。臨床科室收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。對(duì)特殊病例或典型病例，可由24、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全員性的護(hù)理會(huì)診。2.科間會(huì)診由要求會(huì)診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后12小時(shí)內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成），并書寫會(huì)診記錄。3.科內(nèi)會(huì)診由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。4.院內(nèi)會(huì)診由護(hù)士長提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。5.會(huì)診人員主持會(huì)診人員原則上應(yīng)具備專科護(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長指派人員參加。6.會(huì)診要求(1)參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請(qǐng)科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷25、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對(duì)病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。(2)原則上高級(jí)責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。(3)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。(4)會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。(5)會(huì)診結(jié)束后由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。六、分級(jí)護(hù)理制26、度（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。（二）.對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.保持患者27、的舒適和功能體位；6.實(shí)施床旁交接班。（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)28、：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通七、危重病人搶救制度（一）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。（二）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。（三）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。（四）工作人員必須熟練掌握各種29、器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。（五）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。（六）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。（七）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。（八）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（九）對(duì)病情變化、搶30、救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。（十）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。（十一）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。八、護(hù)理不良事件報(bào)告制度1在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或31、消除不良后果。5發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。7各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長，32、科護(hù)士長要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。8對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11護(hù)理事故的管理參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)33、行。九、患者告知制度1.根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。2.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。3.患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。4.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。5.護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言34、向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對(duì)語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。6.告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。7.當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。8.患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。9.患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家35、屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。11.因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。12.護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。13.患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。14.各專科要根據(jù)本專科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。十、護(hù)理文書書寫制度1.臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床36、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估，判斷患者問題，以及為患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。2.護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。3.護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄37、等。必要時(shí)可以選擇使用“專科護(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。4.護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整，規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通暢、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或38、碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。8.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。9.護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。10.調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)39、理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。11.調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。12.為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。13.因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。14.醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。