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1、醫院消毒供應室管理制度匯編（器械、監測等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1 消毒供應室總體工作制度生效日期： 修訂日期.1、 遵章守紀，分工明確，相互協作，共同完成各項工作任務。2、 不得在工作區域干私活、帶孩子、吃零食等與工作無關的事情。不得私自調班、代班、換崗、擅離，如遇特殊情況向護士長申請。3、 著裝整潔。禁止帶耳環、戒指、染指甲、化濃妝，樹立職業防護意識，做好個人防護。4、 嚴格區分去污區、檢查打包及滅菌區、無菌物品存放區，各區工作人員不得相互穿梭。5、 嚴格執行各類器械、物品的回收、分類、清洗、干燥、潤2、滑、消毒、包裝、滅菌、儲存、發放流程，嚴格按照設備操作規程進行設備操作。6、 加強與相關科室聯系，征求意見、建議，不斷改進工作。7、 積極參加各種活動、學習、培訓，更新知識，提高素質。2 消毒供應室消毒隔離制度1、布局分為輔助區域和工作區域。輔助區域分為更衣室、辦公室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、打包及滅菌區、無菌物品存放區，有實際屏障和明顯標記。各區工作人員不得來回穿梭。物品由污到潔，不交叉不逆流。2、非無菌物品與無菌物品嚴格區分放置，設污染物品回收和無菌發放兩個窗口。3、工作區域地板及表面每日用500-1000mgL含氯消毒液進行擦拭，去污區、檢查、打包及滅菌區空氣用紫外線消毒1小3、時，無菌物品存放區每日空氣消毒機消毒兩次，每次2小時。4、回收、下送車潔污分開，每日用后清洗消毒，分開存放。拖布等潔具嚴格按區域分開專用，并注明標示，不得交叉使用。5、朊毒體、氣性壞疽及原因不明的感染病人使用過的器械、物品，嚴格按照特殊處理流程處理。6、嚴格按照消毒供應室規范要求防護著裝。7、接觸無菌物品前，包裝操作前，接觸污染物品后，脫手套后必須洗手和手消。 3 消毒供應室質量管理制度1、 在護士長領導下，成立質量管理小組，責任到人，定期開展質量管理小組會議。2、 建立健全各項規章制度、崗位職責、工作流程及質量標準。3、 加強質量管理，及時發現履行崗位職責，遵守操作流程中出現的問題4、 及時4、制定整改措施，提高質量水平。5、 對質量管理做出總結，并定期組織大家召開會議進行反饋。4 消毒供應室監測制度11、去污區工作人員負責含氯消毒劑的監測，每日監測濃度、消毒時間、溫度，并記錄。對清洗消毒器每批次監測物理參數、運轉情況，每年、新裝、大修、更換清洗劑、消毒及裝載方法改變時進行清洗效果質量監測，并做好記錄。2、檢查、打包人員負責清洗質量的日常監測，每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內全部物品的清洗質量。3、滅菌人員負責滅菌器的監測：脈動壓力蒸汽滅菌器物理監測，每鍋一次；化學監測，每包一次；生物監測，每周一次；B-D試驗，每天一次；大修、移位、新安裝后，應進行物理監測、化學監測通過后，生物監5、測和B-D試驗重復三次合格后，方可使用；采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。生物監測不合格時，應盡快召回上次合格以來使用的滅菌物品，重新處理；并分析原因，改進后，生物監測連續三次后，滅菌器方可使用。并做好各項記錄。植入型器械應每批次進行生物監測，合格后才可發放。急用者五類卡合格作為提前放行的標志，生物監測不合格時及時通知手術室進行召回。4、無菌物品存放區人員負責環境衛生學及物品的監測：滅菌物品每月做一次抽樣細菌培養，消毒后直接使用物品每季度進行監測一次，物體表面、工作人員手等每月一次，空氣監測一季度一次，并做好記錄。5、清洗、消毒監測結果和記錄保留期限6月，滅菌質量監測資料和記錄保6、留期限3年。 5消毒供應室設備管理制度1、建立管理責任制，各區工作人員負責各區設備管理，保持整潔，認真檢查保養，保持儀器設備處于良好備用狀態。2、設備說明書、線路圖等資料建檔保存備閱。嚴格按照設備的技術標準、說明書、操作規程進行操作。3、設備運行前評估環境安全，設備功能完好。發現器械設備故障，及時更換或報修。操作過程中，操作人員不得擅自離開，發現設備運轉異常立即查找因，及時排除故障，必要時上報。使用完畢，將開關等放在規定位置。4、壓力容器操作人員按國家要求持證上崗。5、新進科室工作人員必須對其進行設備操作規程培訓。6、各項儀器設備維修保養記錄，存檔備查。5消毒供應室設備管理制度生效日期： 修訂7、日期21、建立管理責任制，各區工作人員負責各區設備管理，保持整潔，認真檢查保養，保持儀器設備處于良好備用狀態。2、設備說明書、線路圖等資料建檔保存備閱。嚴格按照設備的技術標準、說明書、操作規程進行操作。3、設備運行前評估環境安全，設備功能完好。發現器械設備故障，及時更換或報修。操作過程中，操作人員不得擅自離開，發現設備運轉異常立即查找因，及時排除故障，必要時上報。使用完畢，將開關等放在規定位置。4、壓力容器操作人員按國家要求持證上崗。5、新進科室工作人員必須對其進行設備操作規程培訓。6、各項儀器設備維修保養記錄，存檔備查。6 消毒供應室器械管理制度1、消毒供應室負責醫院各科室醫療器械的回收、清8、洗、消毒、包裝、滅菌、發放工作。2、根據臨床需要，及時更新器械，添置或改裝醫療器械時報請器械科批準。3、如果科室需特殊器材，提前通知消毒供應室以準備。4、使用過的復用器械，需經使用者初步處理，方可對換。5、發現器械有誤時，及時與使用科室聯系更換，器械報廢時，交器械科統一處理。外來器械管理制度1、公司業務員將器械提前兩天下午送至消毒供應室.2、消毒供應室負責外來器械的接收、清洗、消毒、包裝、滅菌、發放工作。3、收發時與業務員嚴格交接，核對品名、數量、質量等并記錄。4、急用時器械包內放置5類卡，并做生物監測，5類卡合格可作為提前放行的標志，等生物監測結果出來后，如果不合格及時通知手術室召回。7 工9、作人員職業安全防護制度1、嚴格執行標準預防。2、根據工作崗位的不同，配備相應的防護用品。如下表所示：消毒供應室 不同區域人員防護著裝要求區域操作防護著裝圓帽口罩隔離衣/防水圍裙專用鞋手套護目鏡/面罩病房污染物品回收去污區污染器械分類、核對、機械清洗裝載手工清洗器械和用具檢查、包裝及滅菌區器械檢查、包裝滅菌物品裝載無菌物品裝載#無菌物品存放區無菌物品發放注：應使用 ：可使用 #具有防燙功能的手套3、加強職業防護意識，處理銳利器械、穿刺針等物品時，小心刺傷。使用化學消毒劑、紫外線燈、滅菌器時嚴防燒灼傷。一旦發生職業暴露時按相關應急處理程序進行處理。8 質量追溯制度1、留存滅菌器運行參數打印資料。210、記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌物品、滅菌日期、滅菌器編號、批次號、主要運行參數、操作員簽名（代號）及無菌質量監測結果，并存檔。3、對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄。4、記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監測資料和記錄保存期6個月，無菌質量監測資料和記錄保存期3年。5、滅菌包外應有標識，內容包括：物品名稱、檢查打包者姓名（編號）、批次號、滅菌日期和失效日期。6、建立持續質量改進制度及措施，發現問題及時處理，并建立物品召回制度。7、生物監測不合格時，應通知使用部門立即停止使用，并召回上次監測合格以來尚未使用的所有無菌物品。同時書面報告相關管理部門，說明召回原因。檢查滅菌過程的各個11、環節，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應的改進措施后重新進行生物監測，合格后該滅菌器方可正常使用。9 滅菌物品召回制度1、生物監測不合格時，應通知使用部門立即停止使用，并召回上次監測合格以來尚未使用的所有無菌物品。同時書面報告感染辦，說明召回原因。2、感染辦應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。3、檢查滅菌過程的各個環節，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應的改進措施后重新進行生物監測，合格后該滅菌器方可正常使用。4、應對事件的處理情況進行總結，并向感染辦匯報。 10 消毒供應室持續質量改進制度生效日期： 修訂日期.1、建立科室質量管理小組，定期不定期對各項工作進行督查。2、制12、定消毒供應室各項規章制度、崗位職責、操作規程和質量標準，落實并完善。 對存在的問題，提出改進意見，作為持續質量改進的重點。3、 對院感染辦、護理部在各項檢查中找出的問題和提出的意見，及時進行分析 整改，并將改進措施和處理情況上報主管部門。4、 隨時向使用無菌物品的科室，收集質量反饋意見，及時解決或協調相關問題，向相關科室通報反饋意見的處理結果，并做好記錄。5、 科室質量管理小組應在工作中不斷總結，優化工作流程，提出質量持續改進意見，更好的保證消毒供應工作的質量，保證醫療質量和醫療安全，防范和減少院內感染的發生。6、 生物監測不合格時，嚴格執行滅菌物品召回制度。 11 消毒供應室與相關科室的聯系13、制度1、 主動了解學習各科室的特點、據其專業需要，做好器械配置、清洗、包裝、滅菌、收發等各項工作。2、 消毒供應室經常調查各科室關于消毒供應室的工作需求，及時反饋，及時改進。3、 做好與總務科、器械科的協調工作。4、 對消毒供應室業務新規定需要臨床積極配合的地方友好協商，確有異議不能自行解決時，及時上報護理部或感染辦尋求幫助和業務支持。5、增強質量和服務意識，通過多種形式為臨床提供全方位的優質服務。12 消毒供應室繼續教育制度1、 積極參加院內外組織的各種學習如業務講座、好醫生網站、山東衛生、思想 政治教育、學術交流會等，鼓勵員工參加各類繼續教育學習，提高整體素質。2、 科室組織清洗、消毒、滅14、菌的知識與技能、設備操作規程、職業安全防護、院感知識等崗位培訓。每月理論、操作考試一次，并記錄成績保存答卷。3、 工作中隨時提問相關專業知識，并記錄在冊。4、 鼓勵工作人員積極撰寫論文，通過各種渠道加強學習，刻苦鉆研，不斷更新知識，提高業務水平。13 消毒供應室職業安全檢查制度1、 嚴格遵守各項規章制度、操作流程，崗位職責，防止各種災害事故及意外事件發生。2、嚴格按照要求選擇清洗、消毒、干燥溫度、滅菌方法等。3、每天脈動壓力蒸汽滅菌器運行前，進行安全檢查，包括壓力表是否處于“0”位置，記錄打印裝置是否處于備用狀態，滅菌柜密封圈是否平整無損，柜門安全鎖扣是否靈活、安全有效，柜內壁是否清潔，電、水15、蒸汽、壓縮空氣等運行條件是否符合設備要求。4、低溫等離子滅菌時每天檢查滅菌劑失效期。5、每天清洗消毒器運行前檢查清潔設備艙，旋臂，保證清洗效果。6、器械檢查與保養：應采用目測或帶光源放大鏡檢查器械的清潔度、功能等，表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬，水垢等殘留物質和銹斑，無損毀，清洗質量不合格時，應重新處理，有銹跡時除銹，器械功能損毀或銹蝕嚴重者及時維修或報廢。7、發放時應檢查確認滅菌物品的有效性。7、定期進行生活安全檢查，保證水、電、氣的正常供應，發現問題，通知相關科室及時維修。8、掌握消防滅火知識，熟練滅火器、消防栓的使用方法。14 消毒供應室交接班制度1、認真做好各種表格填寫，需要16、下一班完成的工作書面的形式進行交接。2、交班前應將各種器械、物品備齊，使接班者工作順利進行。3、接班者認真閱讀交班報告，完成交班者沒有完成的工作。4、接班時發生的問題由交班者負責。接班后發生的問題由接班者負責。15 消毒供應室查對制度1、 回收后的器械物品：查對名稱、數量、性能、初步處理情況及完好程度。2、 清洗消毒時：查對酶洗劑等溶液的濃度、配置時間等。3、 干燥時：查對器械的干燥溫度、程度。4、 包裝時：查對器械的清洗質量，包裝材料的完好性。5、 滅菌前：查對器械輔料包的規格、裝載方法、滅菌方法等是否符合要求。6、 滅菌后：查對化學指示卡是否變色、有無濕包、植入物及其器械是否進行生物監測。17、7、 發放時：查對名稱、數量、科室、滅菌標識及包裝的完好性。16消毒供應室突發事件的應急預案一、銳 器 傷1、保持鎮靜。2、迅速、敏捷常規脫去手套。3、健側手立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，相對減少受污染的程度。4、同時用流動的凈水沖洗。5、用0.5%碘伏或75%酒精消毒受傷部位。6、報告感染辦（電話2086），必要時接種預防。二、脈 動 壓 力 滅 菌 器 故 障1、及時查找原因，確定問題不能自行解決時立即通知設備科（電話2060）、總務科（電話2012）維修。2、與手術室等臨床科室聯系，盡量減少因此引發的一系列反應。3、如果短時間內不能恢復正常運行，與醫院值班（電話02718、2）聯系，去兄弟醫院進行有關物品的滅菌。4、做好相關記錄。三、生 物 監 測 不 合 格1、立即通知使用部門停止使用，并召回上次生物監測合格以來的物品。2、同時報告醫院感染辦（電話2086）通知使用部門對已經使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。3、找出、分析事故發生原因，改進直至連續三次生物監測合格后方可投入使用。5、做好記錄，并報告感染辦（電話2086）。四、停 電、停 水1、接到停電或停水通知后立即告知科內人員，優先處理緊急事件，并通知相關科室做好因此引起的應急工作。2、突然停電、停水時，應：A、關閉設備，聯系水、電工（電話2012）及時維修。B、經檢修后不能及時供水、供電而延誤清洗消毒19、滅菌時，通知相關科室做好因此引起的應急工作，并聯系醫院值班（電話0272）去其他醫院進行器械處理，確保臨床要求。3、做好相關事件記錄。五、泛 水1、立即通知總務科關閉總水閥門，聯系維修。2、查找原因，及時疏通排水系統，3、組織人員在最短時間內轉移物資。3、泛水停止后，對環境進行清潔處理。4、發現設備因泛水損壞時，及時報修。5、做好相關事件記錄。六、火 災1、火勢較小時組織工作人員進行滅火，盡快疏散人員，轉移貴重物資。2、同時判斷原因、火勢，緊急處理。易燃物資著火，立即用滅火器或水撲滅。電起火，馬上關閉總電源，然后使用干粉滅火器滅火。3、必要時同時報火警（電話119），告知詳情，或按下報警裝置，20、請求救援。附崗位分工：總指揮護士長報警小組發放滅火小組包裝疏散小組清洗七、壓 力 容 器 緊 急 事 故1、迅速關閉水、電、汽。2、打開緊急減壓閥等減壓裝置。3、轉移人員到安全位置，并對傷員進行救治，必要時聯系急診科（電話2051）進行救護。4、必要時打119請求救援，同時報告感染辦【2086】5、保護好現場，以便查明事故原因。6、做好相關事件記錄。八、緊急情況下消毒供應室人力資源調配預案1. 建立以分管院長、護理部主任為領導，以本科室護理人員為成員的護理人力應急調配小組。2. 凡遇到突發公共衛生事件、緊急醫療搶救、特殊急危重癥病人護理等突發事件急需無菌物品時，科室值班人員及時通知護士長。3.21、 報告程序（1） 正常上班時間：護士護士長護理部主任分管院長（2） 夜班、節假日：護士護士長總值班護理部主任分管院長（3） 特別緊急情況下，可根據具體情況越級上報或直接通知相關人員請求緊急援助。4. 護士長接到電話后，應立即啟動緊急情況下CSSD護理人力資源調配預案，協調各方面的工作，科室護理人員應本著以大局為重，服從醫院和護理部、護士長的調配，不得以任何理由推諉、拒絕。5. 消毒供應室護理人員保持24小時通訊暢通，遇到緊急情況時，及時有效上崗。6. 接到應急通知應及時根據指令參與應急工作，凡接到應急通知不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質量考核及醫院年度考核，情節嚴重者根據醫院規章22、制度及相關法律法規處置。 附表：消毒供應室工作人員概況姓 名職 務職 稱聯 系 方 式王霞護 士 長主 管 護 師張錦英副護士長護師 袁紅護士主管護師17 醫療廢物管理制度1、醫院應當按照醫療廢物管理條例和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行嚴格的管理。2、建立健全醫院醫療廢物管理組織機構，成立醫療廢物管理小組。院長擔任組長并為第一責任人，主管副院長為副組長，成員由醫院感染管理科、總務科、護理部、醫務科、門診部、保衛科、藥劑科、器械科等部門負責人組成。3、醫院醫療廢物管理小組負責制定本院醫療廢物管理的規章制度，醫院感染管理科對醫療廢物管理規章制度的落實情況進行監督指導。各分管部門應23、按照“我院醫療廢物管理規定”的具體要求各負其責，責任到人，落實到位。4、醫療廢物按要求分類收集，生活垃圾與醫療廢物嚴格分開，不得混裝。嚴格按照不同的類別分置于相應的包裝袋或容器內。生活垃圾放入黑色塑料袋，醫療廢物放入有醫療廢物警示標識的黃色醫療廢物袋內，損傷性醫療廢物放入專用利器盒內。5、傳染病病人（含疑似傳染病病人）或特殊耐藥菌感染病人產生的醫療廢物應使用特殊標識，應雙層包裝密閉運送。6、檢驗科用后含病原體的培養基、標本和菌種保存液等高危險廢物，應當在產生場所進行壓力蒸汽滅菌后按感染性廢物收集處置。7、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝24、置放射防護條例執行。8、盛裝的醫療廢物達到包裝物的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。9、建立醫療廢物交接制度，科室與收集運送人員進行醫療廢物交接時，應在醫療廢物交接登記本上登記并簽名。交接資料至少保存三年以上，以便備查。10、運送人員應使用專用密封車每天按照規定時間到臨床、醫技等科室收集醫療廢物，按規定路線運送至醫療廢物暫存站。運送車輛應保持清潔，定期進行清洗和消毒。11、運送人員在接收醫療廢物時，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至醫療廢物暫存站。12、醫療廢物暫存站應設專人管理，有嚴密的封閉措施，嚴防醫療廢物25、丟失；應有防鼠、防蠅、防蟑螂設施，確保安全。一旦發生醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故時，相關科室、部門應立即采取相關措施，并在24小時內報告醫院感染管理科。13、暫存站建立嚴格的交接管理制度，管理人員應認真檢查包裝封口是否嚴密、標識是否完整，核對重量準確無誤后，在交接登記上雙方簽字，記錄一式兩份。14、暫存站管理人員應依照危險廢物轉移聯單制度填寫并妥善保存轉移聯單，交接記錄保存至少3年，以便備查。15、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。16、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。17、處理后的污水、污泥應當26、符合國家醫院污水排放標準，并定期檢測。18 手衛生制度生效日期： 修訂日期1、 消毒供應室應配備腳踏式水龍頭、一次性紙巾、肥皂或洗手液、快速手消毒劑。2、肥皂應保持清潔與干燥，容器應每周清潔與消毒。洗手液有渾濁或變色時及時更換。快速手消毒劑開封后應注明開封日期，失效期為1個月。3、接觸無菌物品前、包裝操作前、接觸污染物品后、脫手套后要洗手或手消毒。4、醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，洗手時間不小于15秒。5、每季度進行手細菌培養一次， 細菌菌落總數應10cfu/2。19 消毒供應室廉潔行醫工作制度1、 嚴格遵守醫療機構從業人員基本行為規范。2、 嚴格落實各項規章制度，認真履行崗位職27、責，工作嚴謹、慎獨，增強為臨床服務意識，保證安全的無菌物品供應。3、 不斷更新知識，積極參加各項活動，提高專業知識、技術能力和綜合素質。4、 勤儉節約，愛護公物，落實安全生產管理措施，保持環境衛生，嚴格執行醫療廢物處理規定。5、 嚴格執行財務、物資制度，認真做好設備、物資的保管、報廢工作。6、 愛崗敬業，樹立團體精神，正確處理同事關系，相互尊重配合，20 脈動壓力蒸汽滅菌器使用制度1、 每天設備運行前進行安全檢查并記錄。2、 檢查內容及標準：項目壓力表打印裝置柜門密封圈安全鎖扣冷凝水標準歸零備用平整無損靈活有效排出通暢項目電源水蒸汽壓縮空氣標準正常3、 檢查項目合格時在所在欄目劃“”，水、汽、28、壓縮空氣填寫具體數值。4、 發現異常立即報修并記錄。5、 操作人員持證上崗，在設備運行過程中不得離開，并密切觀察壓力、溫度、時間等主要參數。6、 留存說明書備閱。21 器械清洗質量監測制度1、 包裝人員包裝時對清洗過的器械采用目測或帶光源放大鏡的方法進行日常監測。質控人員每月隨機抽查3-5個待滅菌包內全部器械清洗質量。2、 著重檢查器械表面及其關節、齒牙處應光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑，無損壞。管腔類器械應注水無分叉，帶電源器械應檢查絕緣性能。3、 清洗質量不合格者，重新處理，或除銹或報廢。4、 記錄檢查及處理情況。22 清洗消毒器檢查記錄制度生效日期： 修訂日期1、每天設備運行前檢查旋臂運轉情況，并確認酶洗劑、潤滑劑足量。2、運行時觀察并記錄程序及運行參數。3、每年、大修、更換清洗劑及消毒方法、新裝時進行清洗效果測試指示物監測并記錄。4、操作人員在設備運行期間不得離開。5、 留存說明書備閱。23 濕 包 分 析 制 度1、 無菌物品存放人員卸載時嚴格按照規范確認滅菌包的有效性。2、2、 發現濕包，立即分析原因進行整改并記錄。3、 濕包進行重新清洗、消毒、包裝、滅菌處理。24 消毒液監測記錄制度1、 根據需要對含氯消毒液現用現配。2、 使用含氯消毒液監測卡監測濃度。3、 記錄每次使用消毒液的名稱、濃度、溫度和時間。