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1、革命傷殘軍人醫院醫保行為獎懲管理辦法編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: XXX醫院醫保行為管理辦法 為嚴格執行國家基本醫療保險的法律法規和政策，保障參保人員的合法權益，規范醫保服務行為。根據中華人民共和國社會保險法、成都市人民政府令154號、成都市人民政府令155號、成都市人民政府令165號和xx年成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書及成都市醫療保險補充協議書等有關規定，結合我院實際情況，特制定我院醫保行為管理辦法。 第一條 由主管院長牽頭，成立醫保領導小組，并定期和不定期對我院醫保行為進行檢查和評定。醫保領導小組的日2、常工作由醫保辦負責。 第二條 醫保領導小組及醫保辦職責： 1、根據國家的醫保法規及相關政策，擬定和完善本單位的醫保規章制度，并督促實施。 2、每月第一周周三下午的醫療業務學習會上進行 “醫保政策宣講”，并就上月出現的突出問題進行討論和有效溝通。 3、對每天出現的臨時問題和特殊情況要按照相關法規及政策進行處理，做到及時、耐心、準確。 4、接到患者或患者家屬的醫保行為投訴，務必本作嚴格遵守醫保政策、認真維護患者合法利益、有效保護我院合理權益的原則進行及時處理；如投訴問題較嚴重須及時向上級領導匯報，并做好記錄和回訪。 5、每年至少組織醫務人員進行 “醫保政策”書面考試一次；對新入職的醫務人員必須進行3、醫保政策培訓。 第三條 設立醫保行為專項基金。基金組成： 1、相關科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內自查和主管部門檢查）對出現的問題進行處罰的金額 ； 2、每月醫保局核定的審核扣款金額并由醫保領導小組核定到各相關責任科室后處罰的金額； 3、其它獎勵基金和處罰金。 第四條 醫保行為具體細則。醫保行為必須首先保證其真實性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，控制醫療費用不合理的增長。 1、身份識別：參保人員就診時，應對其身份和證件進行識別，做到患者、身份證、醫保卡（或醫療證）是統一真實的，并將在已核實的參保人員身份證和醫保卡復印件上確認簽字歸入病歷檔案中（4、住院患者最遲3天內必須確認簽字）。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。 2、知情權：費用清單必須有患者或家屬的簽字確認；自費 或醫保部分支付項目的醫療費用需經患者或家屬同意并簽字。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。 3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應清晰、準確、完整，做到發票、費用清單、處方、住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合”。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。 4、次均費用：根據成都市上年二級醫院的平均次均費用和我院本年度次均費用核定的城職及城鄉金額為標準，凡超過標準基數的，均予以處罰。此項檢查以兩個月平均數為一次核評依據，扣款基數為100.00元/每超5、過1%（超過2%=200.00，依此類推）；連續4個月（也就是連續兩次核評）次均費用的扣款基數為200元/每超過1%（超過2%=400.00元，依此類推）。 5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間95%、夜間 75%。此項醫保行為扣款基數為100.00元/每1%。（15分鐘內能回到病房的視為在床） 6、平均住院天數：我院核定的平均住院天數為12天。此項醫保行為扣款基數為1000.00元/每超出一天 以上6條作為我院醫保行為的常規要求，進行定期和不定期的檢查，檢查結果由醫保辦核定金額和責任科室后提交“醫保領導小組”，作為醫保行為獎懲依據。 第五條 每月審核扣款金額處理：每月提交醫保局審核后所扣款6、項，按協議提出申訴，申訴后核定的實際扣款金額（即已按扣款公式放大的實際金額）第一次出現的問題由相關科室承擔扣款金額30%；同類問題第二次出現（無論是否同一科室）由相關科室50%承擔（由于審核時效問題，第二月認同為第一次，第三月出現認同為第二次）；同類問題第三次出現（無論是否同一科室）由相關科室100%承擔（第四月才認定為第三次）。醫保辦核實金額和責任科室后提交“醫保領導小組”批復，再通知財務科進行處罰。 第六條 違規醫療行為導致解除協議并按違約金額5倍扣減保證金且通報處罰的。 1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫保基金的； 2、偽造財務票據或憑證套取醫保基金的； 3、收集參保人7、員醫保卡，虛構報銷資料，套取醫保基金的； 4、嚴重違反人力資源和社會保障、衛生、藥監、物價等管理規定，造成惡劣影響的。 凡科室或個人違反以上4條的，經檢查發現或舉報，醫保辦及相關科室都必須及時向“醫保領導小組”和院長報告。如經查實，按相關政策法規予以處理。 本辦法提交院長辦公會通過后實施。在運行中有政策調整和偏差要及時進行補充。 醫保辦 xx年7月28日 附：xx省革命傷殘軍人醫院醫保領導小組 為了更加規范地進行醫保行為管理，現成立醫保領導小組，對我院的醫保行為進行定期和不定期的檢查、評定、指導。 領導小組組成組長：張成平 陳其偉組員：劉堰、劉朝國、張斌、何瓊英、趙娟、各相關科室一名醫保協管員檢查時間：每兩月定期檢查至少一次，不定期檢查每季度至少一次。檢查內容： 對我院的醫保行為進行檢查和評定，并作出檢查結果報告，作為醫保行為獎懲依據。 評定結果： 每次檢查后都要及時做出檢查結果的報告，并根據平時醫保局對我院的檢查和審核情況，在每個季度末進行全院醫保行為評定，作出有效的獎勵和處罰。 醫保辦 xx-7-28另：根據xx年定點醫療機構服務協議書要求“各相關科室配備醫保協管人員”。各科醫保協管員名單： 內一科 熊艷軍 內二科 蔣寧怡 內三科 何麗蓉 內四科 萬海芳 外 科 黃 梅 外一科 手術室 侯 冰 婦 科 李秋菊 門 診 周 燕 手術室 侯 冰 婦 科 門 診 周 燕