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1、骨醫(yī)院開具醫(yī)囑處方臨床危急值報告制度及流程編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 四川xx骨醫(yī)院 患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 一、醫(yī)師查房后一般要在上午10點前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時間、床號、姓名等項目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。開具、執(zhí)行和取2、消醫(yī)囑必須簽名并注明到時、分。 二、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或雖已取得醫(yī)師資格但未在我院注冊的醫(yī)師所開的醫(yī)囑必須要有上級醫(yī)師審核簽字。由進修、實習(xí)醫(yī)師記錄的醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師認真核對、簽名后方可生效。 三、醫(yī)囑書寫順序是長期醫(yī)囑在先，臨時醫(yī)囑在后。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護理常規(guī)類別、護理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后，需口頭向護士交代清楚，立即執(zhí)行，避免遺漏。 四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行3、護士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。 五、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。 六、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告，經(jīng)治醫(yī)師補開正式醫(yī)囑。 八、必須嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上4、注明。 九、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負責(zé)開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習(xí)醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應(yīng)提前一天下達醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)護人員對模糊不清，有疑問的醫(yī)囑須澄清的執(zhí)行流程 1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。 2、醫(yī)生所下醫(yī)囑應(yīng)清晰規(guī)范，護士方可執(zhí)行 3、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 4、醫(yī)囑模糊不清，有疑問時，護士應(yīng)征求醫(yī)生核實準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行，未澄清前不可執(zhí)行。 四川xx骨醫(yī)院 患者安全在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處5、方。【B】職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 四川xx骨醫(yī)院 對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進措施 檢查時間： 檢查內(nèi)容：1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范；2.醫(yī)囑及處方合格情況；3.醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。 檢查人員 檢查評價情況 存在問題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評價 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川xx骨醫(yī)院 對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進措施 檢查時間： 檢查內(nèi)容：1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范；2.醫(yī)囑及處方合格情況；3.醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。 檢查人員 檢查評價情況 存在問題整改措施 科室主任（簽字）：6、 年 月 日 成效評價 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川xx骨醫(yī)院 患者安全在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【A】醫(yī)囑、處方合格率95%。 骨外科醫(yī)師開具的醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評價 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外科2014年第一季度中每月分別對住院患者的處方和醫(yī)囑進行檢查，現(xiàn)在將檢查結(jié)果總結(jié)如下： 一、 發(fā)現(xiàn)的問題主要有： 二、 1、部分醫(yī)師對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清流程不熟悉。 2、極個別醫(yī)師在開具處方時不核對患者的床號，性別等信息。 3、檢查發(fā)現(xiàn)極個別醫(yī)務(wù)人員開具的處方不合格。 4、醫(yī)務(wù)人7、員對處方、醫(yī)囑的規(guī)范開具的制度的熟悉度還不夠。 二、同時在很多方面醫(yī)務(wù)人員做的很好，如： 1、 使用期人員或未取得職業(yè)醫(yī)師資格證人員開具的處方，均有有資質(zhì)的醫(yī)師審核、簽字或蓋章后方才有效。 2、進修醫(yī)師有醫(yī)務(wù)科對其勝任不專業(yè)共組的實際情況進行認定后授予相應(yīng)處方權(quán)。 改進措施： 1、 臨床科主任要采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在的問題組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，進一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。 2、對開具的處方進行嚴格核對，特別是醫(yī)師簽名處，要能正確識別。 4、 醫(yī)師在開具處方后要認真檢查，特別是患者的重要信息由無齊全，無誤后，才能發(fā)出。 骨外科 xx年3月24日 骨外科醫(yī)師開具的8、醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評價 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外科2014年第二季度中每月分別對住院患者的處方和醫(yī)囑進行檢查，現(xiàn)在將檢查結(jié)果總結(jié)如下： 三、 發(fā)現(xiàn)的問題主要有： 1、經(jīng)一季度學(xué)習(xí)整改，本次檢查制度熟知明顯提高； 2、開具處方時患者身份信息準(zhǔn)確，存在漏簽名。 3、護士對醫(yī)囑均能進行核查，記錄，準(zhǔn)確后執(zhí)行。4、處方集醫(yī)囑合格率95%。 改進措施： 1、 臨床科主任要采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在的問題組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，進一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。 2、對開具的處方進行嚴格核對，特別是醫(yī)師簽名處，要能正確識別。 4、 醫(yī)師在開具處方9、后要認真檢查，特別是患者的重要信息由無齊全，無誤后，才能發(fā)出。 骨外科 xx年3月24日 四川xx骨醫(yī)院 患者安全在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【C】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士10、需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。 3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。 4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。 5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。 6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。 一、口頭醫(yī)囑制度 1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行。 2、緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確認無誤后執(zhí)行。 3、給藥時，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、計量、用法，確11、保用藥安全。 4、保留用過的空安瓿，以備查對。 5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。 6、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。 7、護士在醫(yī)囑單上簽名。 8、對違反以上規(guī)定者，給予處理。 二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑I護士復(fù)誦一邊與醫(yī)生共同核對藥物實施治療護理記錄口頭遺囑內(nèi)容醫(yī)生補開遺囑護士簽名保留空安瓿 四川xx骨醫(yī)院 患者安全在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【B】 1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履12、行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時 醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 四川xx骨醫(yī)院 患者安全 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達 臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【A】 1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進措施。 2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。 四川xx骨醫(yī)院 患者安全 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使13、用。有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 臨床“危急值”報告管理制度及工作流程 為加強對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。 一、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，14、當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。 二、各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關(guān)記錄。 三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。 四、操作流程 （一）門、急診病人“危急值”報告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知門、急診護士（分診員），護士（分診員）在最短時間內(nèi)通知接診醫(yī)生（或15、直接通知接診醫(yī)生），并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，記錄在門診病歷中。 （二）住院病人“危急值”報告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登記并立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。 （三）登記程序 “危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立危急值及處理措施登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細登記，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。 （四）處理程序 1、醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)16、“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危急值及處理措施登記本上詳細記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 2、臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。 3、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄17、接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 五、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、本制度自公布之日起實施。 附：1、醫(yī)技科室危急值報告范圍 2、臨床危急值報告與處理流程 附1：醫(yī)技科室危急值報告范圍 一、臨床檢驗危急值報告范圍 1、臨床生化 血鉀3.0mmol/L或5.5mmol/L；血鈉125mmol/L或155mmol/L；血氯90 mmol/L或120mmol/L；血鈣1.5mmol/L或3.5mmol/L；血糖2.5 mmol/L或15.0mmol/L；血B18、UN15.0 mmol/L；血CRE450mol/L；ALT300u/L；抗HAV-IgM陽性。 2、臨床檢驗：PLT50109/L或600109/L;WBC3.0109/L或40109/L； Hb50g/L或180g/L；PT20s；INR4.0（未使用抗凝藥）；APTT40s；FIB1.0g/L或10g/L；血液標(biāo)本檢出瘧原蟲（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外）。 3、臨床微生物：血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；糞便檢出霍亂弧菌。 4、結(jié)合不同的專業(yè)特點制定出特別“危急值”項目 （1）腎病住院病人：血CRE1200moL，T CO210 mmol/L （2）肝病區(qū)：PLT3019、109/L，PT30s （3）燒傷病人：白蛋白ALB15g/L （4）血液病區(qū)：WBC1.0109/L，PLT30109/L，PT30s 二、影像科危急值報告范圍 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；腦疝；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度明顯加重。 2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷。 3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；壓縮80%肺栓塞、肺梗塞。 4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層動脈瘤。 5、消化系20、統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。 三、超聲科危急值報告范圍 1、異位妊娠破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者； 2、大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度30mm，并出現(xiàn)心包填塞癥狀者； 3、腹主動脈瘤及腹腔動脈瘤破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者； 4、外傷至臟器破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者； 5、臨床認定的其他危重患者。 四、心電圖室危急值報告范圍 1、心臟停搏； 2、急性心肌損傷； 3、急性心肌梗死； 4、致命性心律失常： （1）心室顫動； （2）室性心動過速； （3）多源性、R-on-T型室性早搏； （4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期21、延長； （5）預(yù)激伴快速心房顫動； （6）心室率大于180次/分的心動過速； （）二度型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯； （）心室率小于45次分的心動過緩； （）大于秒的心室停搏。附2：臨床危急值報告與處理流程醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值 住院病人門、急診病人 醫(yī)技科室電話通知病區(qū)醫(yī)護人員醫(yī)技科室通知門、急診護士（分診員） 或直接通知到診室病區(qū)醫(yī)護人員核對危急值信息并在危急值及處理措施登記本記錄通知主管或值班醫(yī)生通知不到病人，門診部或總值班備案通知到病人醫(yī)生復(fù)核、確認危急值報告并處理，病程記錄中有記錄首診醫(yī)師在崗情況急診室護士安排同一專科值班醫(yī)生立即接診立即接診門診護士安排同一專科其他醫(yī)生立即接診診斷、22、治療，記錄到門診病歷“危急值”報告登記本包括11項內(nèi)容：日期、床號、姓名、住院號、危急項目及數(shù)值、獲得信息途徑、獲得時間、提供者姓名、接受者姓名、報告醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名。 四川xx骨醫(yī)院 患者安全 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程。【B】 1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進措施。 2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通 過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。 四川xx骨醫(yī)院 患者安全 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程。【A】 有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。