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1、衛生院高風險人群早期發現與管理工作規范編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、目標。積極發現慢性病高風險人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發生。二、內容和方法。1. 高風險個體發現。（1） 創造方便發現慢性病高風險人群的條件和政策環境，宣傳高風險人群早期發現的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區、單位、公共場所提供便利條件，發現高風險人群。（2） 醫療衛生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區居民的定期體檢、從業人員體檢、大型人群研究項目等途徑發現高風險人群。（3） 慢2、性病高風險人群特征。慢性病高風險人群為具有以下特征之一者： 血壓水平為130-139/85-89mmHg；男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm； 空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L； 血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L；現在吸煙者。2. 高風險人群的健康管理。為防止或延緩高風險人群發展為慢性病患者，高風險人群需要加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。針對具有任何1 項高風險人群特征者，可以通過公眾群體的健康管理（可參考“危險因素控制” 相關內容），促進其對自身進行動態監測和生活方式自我調整；針對具有3 項及以上高風險人群特3、征者，應當納入個體健康管理范圍。（1） 動態監測危險因素指標變化。對于血壓在130-139/85-89mmHg 之間者，每半年測量血壓一次；男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm，每季度測量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L，每年測血糖一次；血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L，每年測量一次。醫療衛生機構通過健康教育等方式,指導具有任何1 項高風險人群特征者,按照上述要求主動監測自身指標變化情況。對具有3 項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當將其納入管理，定期隨訪其指標變化情況。此外，對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。對伴有多種危險因素和同時4、伴有其他慢性病的患者，監測頻率還需加強。（2） 生活方式自我調整和強化干預。對具有任何1 項高風險人群特征者通過健康教育，促進其對自身的生活方式進行自我調整。對具有3 項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當對其開展強化干預。干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。強化生活方式干預需要堅持以下原則： 強度適中，循序漸進：需針對個體情況，醫患共商，確定干預可能達到的階段性目標。 長期堅持，形成習慣：長期堅持良好的生活方式，逐步形成習慣，才能取得良好的效果。 親友互助，強化習慣：強化干預需要家人和朋友的配合。首先，親友的配合為實現戒煙、合理膳食等行為5、提供支持；其次，親友的支持有助于增進感情，使家庭和睦社會和諧；第三，高風險個體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習慣，共同培養健康生活方式有助于親友的健康。 同伴共勉，提高信心和技能：發揮同伴教育的作用，充分運用“自我管理”技能。如參加“興趣俱樂部”等，有助于同伴間交流經驗，增強信心，長期堅持，降低成本。強化生活方式干預需遵循以下步驟： 確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態度和行為改變狀況。 分析控制各種危險因素對預防慢性病作用的大小，提出循證醫學建議。 結合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度和可行性，制訂危險因素控制優先順序、階段目標和干預計劃。 創造方便的危險因素監測、咨6、詢和隨訪管理的支持性環境；鼓勵高風險個體爭取親友、同事的配合，積極參與有關活動組織。 結合經常性的監測與評價，適時調整干預策略和措施。（3） 控制其他并存的疾病或危險。高風險個體在監測危險因素、生活方式自我調整和強化干預（包括控煙）的同時，尚需加強對體重、血糖和血脂等指標的控制。共同風險因素與慢性病發病危險的關系詳見。共同風險因素與慢性病發病危險的關系風險因素 高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 腫瘤血壓 + + + +吸煙 + + + +*血糖 + + + + + +*總膽固醇 + + +腰圍 + + + + + +* 吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關系密切，還與口腔癌、咽癌、7、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關聯。* 血糖與腫瘤有關，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風險。* 腰圍與結直腸癌、胰腺癌、絕經期的乳腺癌、子宮內膜癌、腎癌有關聯。三、工作任務。（1） 依據上級的方案，制訂轄區高風險人群干預和管理工作計劃。（2） 為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條件。（3）開展多種形式的健康教育，宣傳危險因素監測方法和高風險及患病狀態的判斷標準，提高居民自我監測慢性病危險因素水平。（4） 在醫院的診療服務中，積極發現高風險個體并提供健康生活方式指導。（5） 對通過各種途徑發現的慢性病高風險人群，做好建檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干預。（68、） 對轄區慢性病高風險人群的干預和管理工作進行評估。（7） 通過培訓和指導，協助社區衛生服務站及衛生所開展高風險人群的發現和管理工作。（6）及時上報梅列區高風險人群篩查干預統計表（附件1）四、流程和步驟。1. 參照上級標準，結合轄區具體情況，制訂慢性病高風險人群的執行標準，高風險人群發現、健康教育和強化生活方式干預工作計劃和實施方案。2. 按計劃實施高風險人群的發現、干預和管理。3. 對工作進行督導和評價，總結和匯報工作經驗和效果。五、質量控制。1. 結合工作計劃、實施方案和本地工作實際，制訂具體質量控制實施細則。2. 明確質量控制的具體負責人、內容流程、關鍵點、基本要求、獎懲辦法。3. 質量9、控制應當遵照循證原則貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。附表1梅列區高風險人群篩查干預統計表序號單位名稱所轄社區數高危人群篩查覆蓋社區數社區主動復查覆蓋率%篩查人數高危人群數高危人群干預人數高危人群干預率高危人群知曉率體重知曉率高血壓知曉率糖尿病知曉率腰圍知曉率備注 高風險人群系指血壓:130-139/85-89mmHg;空腹血糖:6.1-7.0mmol/L;總膽固醇:5.2-6.2mmol/L;男性腰圍:90cm,女性腰圍:85cm;BMI指數:24。根據不同類型的高風險人群,加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。附表2梅列區高風險人群建檔隨訪登記表序號姓名性別檢查日期檢出結果住址聯系電話隨訪情況備注時間時間時間時間檢出結果填寫高風險人群檢測值。高風險人群系指血壓130-139/85-89mmHg;空腹血糖6.1-7.0mmol/L;總膽固醇5.2-6.2mmol/L;男性腰圍90cm,女性腰圍85cm;BMI指數24。根據不同類型的高風險人群,加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。