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1、縣中醫(yī)醫(yī)院用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度隨著中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范的頒布和施行，我院制為科學(xué)合理、節(jié)約用血，把降低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評(píng)價(jià)制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷的要求,將對(duì)患者在臨床治療時(shí)，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正確應(yīng)用進(jìn)行用血前評(píng)估，對(duì)是否有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)。第一2、條、本暫行規(guī)定輸血專指輸注紅細(xì)胞，其他血液制品暫不列入本暫行規(guī)定范疇。第二條、本暫行規(guī)定不適用于臨床急診搶救患者用血、擇期手術(shù)術(shù)中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。醫(yī)師在對(duì)上述五種不列入評(píng)估的類型進(jìn)行輸血時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇坝醚霸u(píng)估（附件1）和或用血后效果評(píng)價(jià)表” （附件2）中相應(yīng)處注明。第三條、除了上述情況外，其他住院患者臨床用血和擇期手術(shù)患者術(shù)中用血必須遵照本暫行規(guī)定執(zhí)行。第四條、輸血前評(píng)估：（一）醫(yī)師在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南（附件3）和或內(nèi)科輸血指南” （附件4）對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。評(píng)估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由3、評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。（二）醫(yī)師應(yīng)將評(píng)估內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄中。第五條、手術(shù)中麻醉科醫(yī)師決定的輸血，在輸血后八小時(shí)之內(nèi)必須由臨床醫(yī)師給患者開急復(fù)查血常規(guī)醫(yī)囑并切實(shí)落實(shí)到位。第六條、輸血后評(píng)價(jià)：（一）本份輸血病例（自評(píng)價(jià)）由本治療組最高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)，并在“xx縣中醫(yī)醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)表”（附表1）填寫結(jié)果、簽名。輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。（二）質(zhì)控科和輸血科每個(gè)月按照“xx縣中醫(yī)醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)表”（附表1）抽查至少20%的輸血病例資料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)的一部份內(nèi)容。并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出4、現(xiàn)的問(wèn)題提出整改要求。對(duì)出現(xiàn)較突出質(zhì)量問(wèn)題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。（三）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個(gè)月對(duì)本科所有的輸血病例臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存，其余兩份分別送質(zhì)控科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用血情況考核”，見附表2（四）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個(gè)月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量?jī)?nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。本暫行規(guī)定從發(fā)文之日起實(shí)行。二O一二年五月二十六日附件1臨床用血前評(píng)估表一、外科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Hb70g/L 或 Hct0.225、,擴(kuò)容后病情穩(wěn)定 Hb70-80g/L,擇期手術(shù)術(shù)前輸血 Hb70-100g/L,伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150 ml/min）傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血、DIC、心肺代償功能不良（冠心病/呼吸機(jī)/65歲）嚴(yán)重缺氧（持續(xù)昏迷、難以糾正的休克）、代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染） 二、內(nèi)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Hb60g/L或Hct0.20,慢性貧血患者 Hb70g/L或Hct0.22,急性出血患者 Hb70-100g/L，伴有：心肺代償功能不良（冠心病/呼吸機(jī)/70歲）代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）嚴(yán)重缺氧（昏迷、各種休克）消化道活動(dòng)性出血 三、兒科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4個(gè)月） 出生24h：Hb120g/L；Hct6、 0.36 1周內(nèi)：累計(jì)失血達(dá)血容量10% 急性失血：血容量的10% ICU：Hb120g/L四、其他 慢性低氧血癥：Hb110g/L 遲發(fā)性貧血（穩(wěn)定）：Hb70g/L （4個(gè)月） 急性失血低血容量，對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng) 圍手術(shù)期貧血急癥手術(shù) 手術(shù)期間失血量 總失血量15% 圍手術(shù)期貧血，藥物治療難以糾正 Hct24%：放/化療期間 慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血 Hct40%：重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺 Hb100g/L：遺傳性血紅蛋白病(高量輸血)附件2臨床用血后效果評(píng)價(jià)表一、紅細(xì)胞：1.1、每輸注1個(gè)單位紅懸可使Hb上升 5-8g / L輸注紅細(xì)胞后24h查該患者Hb，計(jì)算Hb恢復(fù)值 WtV (7、輸血后Hb值 - 輸血前Hb值)Hb恢復(fù)率= 100% 輸入Hb總量備 注: Wt: 患者體重（Kg） V：每公斤體重的血容量 成人0.07L/Kg.BW 嬰幼兒0.08L/Kg.BW每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)算(200ml全血制備)療效評(píng)估 Hb 恢復(fù)率 80% 顯效 Hb 恢復(fù)率 50-79% 有效 Hb 恢復(fù)率 20-49% 效果不佳 Hb 恢復(fù)率 20% 無(wú)效1.2、輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞容積升高0.03，臨床癥狀改善視為有效。二、血小板：2.1、臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)；2.2、計(jì)算血小板增高糾正指數(shù)（CCI）；、CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）8、（1011）*體表面積（M2）/輸入血小板總數(shù)（1011）注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)血小板測(cè)定值，CCI10者為輸注有效。、血小板回收率(PPR)、PPR是通過(guò)檢測(cè)患者輸注血小板一小時(shí)或24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的PPR30%或輸注24小時(shí)后的PPR20%,應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效。PPR=（輸注后血小板計(jì)數(shù)輸血前血小板計(jì)數(shù)/L）*血容量（L）輸入血小板總數(shù)*2/3計(jì)算公式：2/3表示輸入的血小板有1/3進(jìn)入脾臟的血小板儲(chǔ)存池三、血漿：200mL血漿升高白蛋白1g/L，臨床癥狀改善視為有效。四、冷沉淀：15IU/kg，每12小時(shí)1次或2次，F(xiàn)9、水平維持在30%，臨床癥狀改善視為有效。附件3手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南一、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白100g/L，可以不輸。2血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸。3血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1血小板計(jì)數(shù)100109/L可以不輸。2血小板計(jì)數(shù)50109/L應(yīng)考慮輸。3血小板計(jì)數(shù)在50-100109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板10、功能低下，輸血小板不受上述限制。三、新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。注：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失11、血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，自選紅細(xì)胞制品，晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。無(wú)器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白60g/L）的貧血患者不會(huì)影響組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。手術(shù)患者在血小板50109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血12、小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能，應(yīng)當(dāng)注意13、，休克沒(méi)得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。附件4內(nèi)科輸血指南一、紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。二、血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)50109/L，一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)10-50109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)5109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。14、CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）體表面積（M2）/輸入血小板總數(shù)（1011）注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI10者為有效。三、新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。四、新鮮液體血漿：主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。五、普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。六、洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧15、血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。七、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞0.5109/L）、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。八、冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。九、全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。附表1xx縣中醫(yī)醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)表申請(qǐng)用血時(shí)間患者姓名住院號(hào)床號(hào)申請(qǐng)醫(yī)生申請(qǐng)時(shí)患者情況 輸血適應(yīng)癥輸血品種輸血量效果評(píng)價(jià)（HB）合理用血情況評(píng)估評(píng)價(jià)人員簽字有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)附表2xx縣中醫(yī)醫(yī)院成分輸血比例、自體輸血季度統(tǒng)計(jì)表 科別： 年 季度醫(yī)生輸血總量成分輸血量成分輸血比例（）輸血總例數(shù)自體輸血例數(shù)自體輸血率（）合計(jì)