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1、醫院病人壓瘡風險評估處理管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 壓瘡風險評估處理報告制度一、壓瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術后當天內必須完成初次評估(用Braden壓瘡風險護理單)。評分標準：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險，9分非常危險 。13-18分病情變化時評估，再每周評估；12分每天評估。二、報告與處理程序：1、一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：低風險（15-18分）向護理組長報告；中度風險2、（13-14分）向病區護士長報告；高度風險（12分）應填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單上報護理部。2、按照Braden評分標準，18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷價值。評分18分應書面告知病人家屬，并按照Braden壓瘡風險護理單系統落實預防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。3、院內發生的、期壓瘡或院外帶入的期壓瘡，須第一時間報告病區護士長（三休時間報告值班護士長），并在24h內填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單上報護理部；院外帶入、期壓瘡，須報告病區護士長，于72h內填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單報告護理部。4、對院內或院外發生的壓瘡，均要使用Braden壓瘡風險護理單系統落3、實預防壓瘡的措施，、期壓瘡由責任護士在上級護師的指導下處理，期或者疑難傷口須請專科護理小組或外科醫師會診并提供指導處理。5、護理部負責到科室核查并記錄，組織會診，對其壓瘡的發生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。如科室隱瞞不報，一經發現按護理質量管理相關規定處理。6、病人轉科時，壓瘡風險護理單交由轉入科室繼續填寫；病人出院或死亡后，壓瘡風險護理單及時歸入病歷保存。7、難免壓瘡，實行三級報告制度。 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。 申報程序：4、科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例（填寫難免壓瘡申報表），護理部或專科護理小組成員到病區核實，批準后登記在冊。 跟蹤處理：對批準的病例由護理部或專科護理小組組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。護理部或專科護理小組成員每周12次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。2012年2月8日修訂附：1、壓瘡風險評估與報告流程2、壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單3、Braden壓瘡風險護理單4、壓瘡危險因素評估告知書5、難免壓瘡申報表6、壓瘡危險因素評估告知書壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單科室床號姓名住院號年齡性別診斷入院時間深度5、：期 局部皮膚紅腫熱痛 麻木 期 局部受壓部位紫紅色 硬結痛感 水泡形成期 水泡潰破 滲液 淺層組織潰瘍期 深層組織壞死 發黑 膿液臭味 瘺道 深達骨骼部位及范圍：在圖相應部位注明（cm）發生科室1、 院外帶入2、 科內發生3、 其他科發生申報目的：1、 備案2、 備案+會診Braden Scale:感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪切力1、 完全受限2、 極度受限3、 輕度受限4、 沒有改變1、 一直浸濕2、 潮濕3、 偶爾浸濕4、 很少浸濕1、 臥床2、 輪椅3、 偶爾行走4、 經常行走1、 完全不能移動2、 重度受限3、 輕度受限4、 沒有改變1、 非常差2、 可能不足3、 充足4、 6、營養攝入極佳1、 已存在問題2、 潛在問題3、 沒有明顯問題評分標準：最高23分，最低6分，15-18分低級危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，9分非常危險當前護理措施：1、正確使用預防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它2、 翻身Q2h,避免局部受壓3、 保持皮膚清潔與干燥4、 注意全身營養5、 嚴格交接班制度，每班進行皮膚評估，必要時做好記錄6、 其它：（ ）皮膚情況有無告知家屬：評估時間： 責任護士簽名： 護士長簽名：主管部門簽名： 日期：壓瘡轉歸情況：新發壓瘡（有無），壓瘡發生時間 部位 大小 程度評估時間： 責任護士簽名： 護士長簽名：Braden壓瘡風險護理單科室：7、 床號： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 評分標準：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險，9分非常危險 。13-18分病情變化時評估，再每周評估；12分每天評估。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷價值，評分18分應采取預防壓瘡的措施。 日 期項 目感覺完全受限1分 非常受限2分輕度受限3分 未受損者4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分偶爾潮濕3分 很少潮濕4分活動臥床不起1分 局限于椅2分偶爾步行3分 經常步行4分移動完全不能1分 嚴重受限2分輕度受限3分 不受限4分營養非常差1分 可能不足2分適當3分 良好4分摩擦和剪切力已有問題1分 有潛在問題2分無明8、顯問題3分 評估得分 護士簽名患者及家屬簽字： 護士長簽字：日 期措 施1、體位轉換鼓勵轉動體位協助變換體位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、減少摩擦力和剪切力移動患者時要正確使用移動技巧摩擦處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應30，特殊情況除外側臥位30，特殊情況除外3、壓力減緩用具的使用氣墊床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用水墊其他4、皮膚護理每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位加強基礎護理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強受壓處皮膚護理，當皮膚弄臟時及時清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導尿管大便失禁者9、及時清洗或定時給予便器其他5、支持營養合適的熱量和蛋白質的攝入請營養師會診鼻飼靜脈高營養監測飲食攝入和排出其他 責任護士簽名注：已執行的項目在措施欄內打“”。難免壓瘡申報表科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 申報人：申報難免壓瘡必須符合以下條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲),清蛋白 30g/ L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等5項中2項或2項以上者請在以下所列的條件中選擇是或否：1 必備條件 強迫體位需要嚴格限制翻身(是 否)造成強迫體位的原因：昏10、迷(是 否)肝功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否)呼吸衰竭(是 否)偏癱(是 否)高位截癱(是 否)骨盆骨折(是 否)生命體征不穩定(是 否)其他：2 可選擇條件高齡(70歲) (是 否)清蛋白 30g/ L(是 否)極度消瘦(是 否)高度水腫(是 否)大小便失禁(是 否)其他：申報理由：符合難免壓瘡申報的必備條件( ),符合可選擇條件（ ）。當前護理措施：1、正確使用預防壓瘡的用具：R型墊 三馬氣墊床 壓瘡貼 其它:2、翻身Q2H，避免局部受壓。3、保持皮膚清潔與干燥。4、注意全身營養。5、嚴格交接班制度，每班進行皮膚評估，必要時作好記錄。 6、其他:皮膚情況有無告知家屬：申報日期： 責任護士： 護士長簽名：上級主管部門意見：符合難免壓瘡申報的必備條件(是 否),符合可選擇條件中的第（ ）條,請務必做好護理。壓瘡轉歸情況：發生壓瘡(是 否),壓瘡發生時間： ,部位： ，大小： ,程度： 。責任護士： 護士長： 日期：