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1、醫院病歷處方管理制度及醫師崗位職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 藥物過敏性休克的搶救措施1、 立即停用有關致敏藥物。2、 平臥、吸氧、就地搶救，分秒必爭。3、 腎上腺素0.5-1mg作皮下注射，必要時20-30分鐘后再皮下或靜脈注射1次。4、 地塞米松5-10mg或氫化可的松注射液100-200mg加入10%葡萄糖中靜滴。5、 針刺人中，十宣穴，足三里，曲池等穴。6、 異丙嗪注射液25-50mg或苯海拉明注射液40mg，肌注。7、 血壓不回升時給阿拉明注射液18.9mg或多巴胺注射液20mg加入5-10%葡萄糖中2、靜滴。8、 呼吸受抑制時可用可拉明注射液0.375或洛貝林注射液3-6mg，肌注或靜注。9、 如發生急性喉頭水腫窒息時，立即咽后壁注射地塞米松2mg，必要時作氣管切開。10、 如系鏈霉素引起的過敏反應，應靜注葡萄糖酸鈣注射液10ml。輸液反應的處理一、 發熱反應1、 輕者，減慢滴速，注意保暖2、 重者立即停止輸液3、 高熱者給物理降溫，必要時給抗過敏藥物或激素藥，吸氧。二、 循環過度負荷反應（輸液速度過快）1、 立即停止輸液2、 病人取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減少心臟負擔3、 高流量吸氧，減輕缺氧狀態4、 靜脈注射強力速效利尿劑（速尿20-40mg/次）5、 根據情況注射平喘藥和3、強心劑6、 如無禁忌癥，可立即慢靜脈注射酚妥拉明注射液5mg或阿托品注射液或山莨菪堿注射液等。7、 肺水腫急劇加重者，其他治療無效者，如無貧血，可靜脈放血300-500ml。三、 靜脈炎：局部熱敷，抬高患肢，注意休息，必要時給地塞米松，抗生素等藥。門診工作制度1.認真貫徹執行黨和國家的衛生方針政策，自覺遵守國家的衛生法律法規，服從衛生行政部門管理，依法執業。2.嚴格遵守醫療護理各項技術操作規程，防止醫療事故發生。3.將本機構醫療機構執業許可證正本懸掛于醒目位置，執業地點、執業范圍、負責人等登記項目發生變化，提前申請變更。4.按照核準的診療項目執業，完成衛生行政部門指令性工作任務，主動參與突發公4、共衛生事件醫療救治工作。5.認真、規范、準確地書寫門診病歷，填寫門診日志。6.對病員認真檢查，合理治療，科學用藥。對疑難病人2次門診不能確診者，及時轉上級醫院。對急、危重病員，給予優先接診，積極進行搶救治療。7.認真開展診所內部設備、設施消毒工作，依法處置醫療廢物、廢水，保證醫療安全。8.樹立以病人為中心的服務理念，認真診治每一位患者，為患者提供熱情周到的服務。醫務人員工作時衣帽穿戴整潔，佩戴胸卡。保持診所環境清潔。9.依據國家有關價格政策，制定合理的各項業務收費標準并公示，收款后出具正規合法的票據。10.開展健康教育，大力宣傳衛生防病知識。病歷書寫制度1.對就診病人書寫門診病歷，應當客觀、真5、實、準確、及時、完整。病歷書寫文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、糾錯規范。2.病歷書寫使用中文和醫學術語，以藍黑墨水、碳素墨水或黑色簽字筆簽寫。3.病歷由親自參與診斷、治療的具有合法資質的醫務人員簽名。無資質人員不得簽名。4.門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。5.化驗單(檢驗報告)、醫學影像等檢查資料應及時歸入門診病歷。6.對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，依法簽署知情同意書。7.急診病人經過緊急檢查處理穩定后即刻書寫病歷,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。8.急診留觀患者應記錄留觀記錄，重點記錄觀察期間病情變化和6、診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。9.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。處方書寫制度1.經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師在診所開具的處方，應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋簽章后方有效。2.使用衛生部統一制定的處方格式。3.醫師開具藥品（含中藥、西藥、中成藥、中藥飲片等）必須書寫處方。一張處方限于一名患者的用藥。4.處方應使用藍黑或黑色鋼筆或簽字筆書寫，字跡清晰，不得涂改。如有涂改，醫生必須在涂改處簽字，并注明修改日期。5.處方取藥內容應包括：藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法等。藥品及制劑名稱、使用劑量應以中國藥典及衛生部（省衛生廳）頒發的藥品標準為7、準。沒有規定的藥品可用通用名，藥品數量一律用阿拉伯數字填寫，用量單位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）國際單位（iu）計算。注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。片、丸、膠囊等劑型以片、丸、粒為單位。中醫處方按有關規定書寫。6.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。7.處方一般不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。8.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方開具的藥品不得超8、過5種。中藥飲片應當單獨開具處方。9.醫師按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品和第一類精神藥品。10.一般處方保存一年，到期登記后，由醫療機構負責人批準銷毀并登記備案。麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品處方的保存期限按照國家有關規定執行。藥品管理工作制度1.藥品實行專人管理。嚴格按照處方管理辦法采購藥品。藥品采購有計劃，按正規渠道購藥，保證質量、價格合理。嚴禁購進、使用和銷售假藥、劣藥和過期藥品。2.藥品排放有序，做到離地離墻存放，保持室內整齊，室內禁止吸煙。3.調劑處方必須做到四查十對。藥劑管理人員發現不合理用藥或用藥錯誤時，應當拒絕調劑，及時告知醫師，請其確認或9、者重新開具處方。4. 配方時應細心、準確、按照調配技術規程進行調配。中藥應按中國藥典規定和中藥炮制規范要求調配，稱量要準確，嚴禁估計抓藥，毒性藥材要逐劑稱量。5.發藥時將病人姓名、藥品用法、用量及注意事項詳細寫在藥袋或瓶簽上，并耐心向病人交待清楚。 6.處方調配后應經嚴格核對方可發出，調配人和檢查人應在處方上簽名。7.藥品應定期檢查，妥善保管。對有效期的藥品應建立登記管理制度。確保藥品質量。8.麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品的管理工作嚴格按照國家有關規定執行。護理工作制度1.護理工作由依法取得相應資質并經注冊的護士開展。2.執行醫囑必須嚴格執行“三查七對”制度。易致過敏藥物，給藥前應詢問有10、無過敏史。3.經常觀察候診病人和注射病人的病情變化，發現異常情況及時通知醫師進行處置。對治療觀察患者應建立護理記錄，并歸入門診病歷。4.嚴格執行無菌操作規程，做好消毒隔離工作，防止交叉感染和醫院感染。5.認真學習護理操作基本知識和基本技能，不斷提高護理質量。消毒隔離制度1.認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、消毒管理辦法和醫院感染管理辦法中有關消毒隔離制度和規定。2.制定控制感染方案，配備必要的消毒措施，并安排專（兼）職人員負責消毒隔離工作。3.工作人員應當接受消毒隔離知識培訓，掌握消毒隔離知識，并嚴格按照規定執行消毒隔離制度。4.工作人員開展診療工作，必須穿工作服、戴工作帽，保持整潔，如11、有污染要及時更換，工作人員不得穿工作服進入生活區和其他公共場所。 5.進行各種手術、穿刺等操作必須嚴格遵守無菌技術操作規程，各種注射一律實行“一人一管一用一滅菌”，加強一次性注射用具的使用管理，并做好用后的毀形消毒處理。6.發現傳染病人，應采取合理處置措施，并按規定上報病情。要指導病人就醫，防止病人到處走動引起交叉感染。7.對診所內的環境，用物及疑被污染的物品，要及時進行消毒；病人的排泄物、分泌物及污染的垃圾應送到固定地點進行消毒處理；便器、痰盂、臉盆等應定期消毒。8.建立診所消毒工作記錄，對機構內部每一次消毒工作進行記錄。定期開展消毒效果檢測。傳染病管理工作制度1.診所應當嚴格按照中華人民共12、和國傳染病防治法等有關法律法規規定做好傳染病防治工作。2.發現傳染病疫情時，應當及時采取有效處理措施，并按照國家有關規定及時上報。應積極創造條件，實現法定傳染病的網上直報。嚴禁緩報、瞞報、漏報、謊報傳染病疫情。3.建立傳染病登記報告記錄，詳細記錄每一位傳染病病人或疑似傳染病病人基本情況。4.嚴格遵守傳染病管理工作紀律，保護患者隱私，嚴禁私自向社會公布傳染病疫情。5.按照診療科目要求開展傳染病診療工作。發生傳染病流行或爆發時，診所及其工作人員必須服從當地衛生行政部門調遣和安排。6.傳染病病人或疑似傳染病病人使用過的器物應按照國家規定及時進行消毒或處理。醫療廢物處置工作制度1.嚴格按照醫療廢物管理13、條例規定處理醫療廢物。2.建立健全醫療廢物管理責任制，安排專（兼）職人員負責醫療廢物的收集、貯存和處置工作。從事醫療廢物收集、貯存和處置工作的人員需配備必要的職業防護設施。3.配置符合要求的醫療廢物包裝物和容器，對本機構產生的醫療廢物進行分類收集。建立符合要求的醫療廢物暫時貯存場所和容器，并定期進行消毒。4.醫療廢物實行集中處置。未實現醫療廢物集中處置的，應當嚴格按照有關規定對醫療廢物采取消毒、毀形、焚燒、填埋等措施。5.建立醫療廢物登記制度，登記內容包括醫療廢物來源、種類、重量或數量、交接或處置時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等內容。登記資料至少保存3年。6.嚴禁轉讓、買賣、丟棄醫療廢14、物，嚴禁在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾，防止醫療廢物對周圍環境和居民生活產生不良影響。社會監督制度1.設立監督電話或意見箱，由專人負責管理，做好登記。對群眾提出的意見，應及時回復或改正。2.診所標牌含有診所核準名稱、聯系電話和診療范圍。4.門診工作制度、工作人員職責和衛生部、省衛生廳制定的醫德醫風規范上墻公示，接受社會監督。5.上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名、科室、 職稱或職務等內容的胸卡。6.公布主要檢查、治療、手術的收費項目、標準以及常用藥品價格。7.患者診療完畢后，應出具正規的費用結算憑證。負責人崗位職責1.認真貫徹執行黨的方針政策和國家法律法規及規15、章制度，全面負責本醫療機構的各項工作。2.制定各項工作計劃并負責組織實施。3.負責搞好法律、業務學習，采取各種有效措施，不斷提高衛生技術人員業務素質和依法執業水平。4.加強診療各項工作的指導、督促和檢查，不斷提高服務質量。5.負責本醫療機構的財務、藥品、物品的管理。6.負責本醫療機構的轉診、疫情報告、危重病人搶救及醫療差錯事故的上報等工作。醫師崗位職責1.嚴格按照有關衛生法律法規、規章、標準及技術操作規范開展執業活動。2.遵守職業道德和規章制度，關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私。3.醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書。4. 使用經16、國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥械和醫療器械。5.努力鉆研業務，不斷學習醫學新理論、新技術、提高醫療質量。6.執業助理醫師要在執業醫師的指導下，按照執業類別執業。護士崗位職責1.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格“三查七對”制度，防止差錯事故。2.協助醫師做好診療接待工作，認真執行醫囑，做好護理工作記錄。3.經常觀察候診患者和輸液患者的病情變化，發現異常情況及時通知醫師進行處置。4. 認真做好消毒隔離工作，做好消毒工作記錄，防止交叉感染。5.認真學習護理基本知識和操作技能，不斷提高護理技術水平。藥劑人員崗位職責1. 認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格按規定管理和使用麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品，嚴防差錯事故的發生。2. 做好藥品的日常管理工作，負責藥品（材）預算、采購保管、請領、分發、中藥材加工炮制、登記、處方調配等工作。3. 嚴格按照醫囑調配和發藥，認真執行藥品價格收費標準。4.做好藥物盤點和業務統計報表工作。醫技人員崗位職責1.嚴格遵守各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。2. 掌握各種儀器的一般原理、性能、使用及特殊描記技術，定期校正儀器，負責維護、保養工作，做好日常工作記錄3.努力學習專業技術知識，不斷提高技術水平。