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1、醫院放射科工作管理制度（影像報告、規范等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄放射科工作制度3X線診斷報告崗位職責4放射科查對制度5放射科常規、急診醫學影像服務項目6放射科24小時急診服務制度7XX縣醫院放射科值班報告補簽制度8X線報告書寫規范9X線報告書寫審核流程36放射科工作制度1、各項放射檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單，急診病人隨到隨檢。臨床各科特殊檢查，應事先預約。2、重要攝片，由醫師和技術人員共同確定投照技術，特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病員離開。3、X線診斷要密切結合臨床，放射科醫師應積極2、主動配合臨床進行放射檢查，正確填寫檢查報告，嚴格查對，準確發出。4、全部放射照片應由放射科登記、編號、歸檔、統一保管，如需借出，應辦借出手續，以保證歸還。5、實行定期讀片制，經常研究放射診斷與攝片技術，認真總結經驗，不斷提高業務水平。6、嚴格遵守技術操作規程，做好防護工作，工作人員定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。7、注意用電安全，工作完畢應切斷電源，嚴防差錯事故。儀器設備應有專人負責保養，并定期檢修。8、妥善維護放射科器械，注意電離輻射，減少放射污染，節約成本，盡量及時出片。X線診斷報告崗位職責一、嚴格遵守科內各項規章制度，按時上、下班，堅守工作崗位，不脫崗。二、保持好室內地面及桌面衛生，3、給工作創造良好的工作環境。三、每天評片報告與造影報告按規定時間發放，書寫報告字跡要清晰，診斷要明確，并堅持四對（對姓名、性別、片號、科別）遇有疑難病例，須請上級醫師會診后方可發報告。四、發完報告將其登記，送至登記室入檔，并進行簽字，防止丟片、丟袋，各負其責。五、一般報告1小時發送，急癥報告半小時發送報告。六、重要病人按急癥報告。七、如需做其它檢查，可直接開各類申請單給病人提供方便。八、指導進修及實習醫師，做到言傳身教。放射科查對制度 一、放射科登記人員在登記病人信息時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。二、放射科檢查人員在檢查病人信息時應該查對姓名、性別、年齡、科4、別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。三、放射科報告人員在書寫、審核報告時應查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。四、在發放報告時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位。五、特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。放射科常規、急診醫學影像服務項目一、常規的胸腹透視。二、各種常規攝片檢查。三、透視下進行骨折復位、透視下取異物。四、消化道造影：1、全消化道造影。2、鋇灌腸造影。五、泌尿系統造影： 1、靜脈腎盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4. 膀胱造影。六、子宮輸卵管碘油造影。七、CT頭部及體部各項平掃及增5、強掃描，高分辨率掃描，CT定位。八、門診報告1小時內發出，住院報告下午5點以前發出，疑難病例不超過24小時，急診報告于攝片認可后30分鐘發出。為了急診患者能夠得到及時準確的診斷和治療，我科開展24小時檢查服務，并有放射科24小時急診服務制度，普通門診在1小時內取報告，急診在半小時內取報告。由于放射科正在修建中，目前暫時只開展常規攝片，給您帶來不便敬請原諒!。放射科24小時急診服務制度為了急診患者能夠得到及時準確的診斷和治療，我科開展24小時檢查服務，并制定以下制度：1、值班人員要堅守工作崗位，若有特殊情況需離崗，要及時向科主任請假，并待頂替人員到崗后，方可離開。2、值班期間不準干私活，聚眾聊天6、，打撲克及游戲等違反組織紀律行為。3、科主任要24小時保持手機暢通，外出及時向主管領導請假，以防有急診患者需會診而找不到人。4、急診患者來檢查時都要快捷、準確，不講任何條件，要在半小時及時出具診斷報告。5、值班期間，遇到疑難危重病人而難以作出判斷，要迅速請科主任，若遇醫療風險和其它危機情況時，要及時向有關領導匯報。XX縣醫院放射科值班報告補簽制度由于我科情況特殊，只有執業醫師（科主任）一名，不能堅持24小時上班，特規定：1、 值班報告由值班醫生書寫發放臨時報告，待正常上班時由執業醫師（科主任）審核以后發布正式報告。2、 如遇疑難病例及危急報告應立即請示執業醫師（科主任），待執業醫師（科主任）審7、查后發放診斷報告。 3、 以上2點為暫行制度，待我科執業醫師增加后改正。 X線報告書寫規范普通X線報告單是根據普通X線檢查所得到的全部信息，結合病史體征和其他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。目前國內尚無統一的普通X線報告單，各地區和各醫院的報告單其大小和形式各不相同。盡管如此，其內容基本一致。一般情況下，一份規范的普通X線檢查報告單書寫內容應包括以下幾方面內容： 1.一般項目。包括姓名、年齡、性別、X線號、X線檢查和報告日期、申請科室、門診或住院號、病室和床號、和X線檢查方法、投照部位、位置、照片張數、順序等。以上項目應逐項詳細完整填寫。 8、2.描述部分。應在按一定順序全面觀察的基礎上，將X線檢查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，對檢查內容作簡明扼要的描述記錄。(1)對描述內容分清主次，重點突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。病灶描述要“定位（發生部位），定性（特征性陽性和陰性征象）、定量（數目、大?。薄?2)應盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細記錄，層次清楚，條理明確。注意：對檢查內容的觀察要作到面面俱到，但報告書寫除重點及異常征象外，只需 “點到為至”，切忌處處長篇大論。(3)報告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練、布局合理。這需要書寫者有一定的寫作能力。(4)影像術語運用確切。詞語一定要使用影像9、術語，切忌使用病理術語，如腫瘤，潰瘍等。(50不僅描述異常征象，應針對臨床提出的問題，對與診斷有關的陰性征象加以必要描述說明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說明有無氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結石，腹平片必須應描述說明雙腎區及輸尿管走行區有無異常高密度陰影。(6)復查時，應與原片比較，重點針對與原片變化不同點加以描述，測量數據。 (7)必要時繪以簡圖加以說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫師一目了然。繪圖的圖形加以簡單的注釋，應在恰當部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當；繪出毗鄰關系；畫面布局合理；線條清晰；標出體位，上下前后左右。 3.X線提示（X線診斷）。應10、在按全面觀察的基礎上，根據描述內容，以X線表現為依據，結合有關的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。X線表現典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現典型，X線表現缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和X線表現均無特征而難以結論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時有幾種疾病，應把較嚴重的疾病放在首位。 4.提出建議。通過X線檢查，如有下列情況者應提出建議： (1)由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；(2)暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；(3)11、不能明確診斷需進一步明確診斷者，如發現一葉肺不張，為明確肺不張原因，建議作進一步作CT或支氣管鏡檢查；(4)其他一些原因。 5.診斷醫師簽字。報告書寫醫師與上級審核醫師均應用正楷簽全名?？傊?，一張理想的X線報告單，應按以上幾個方面逐項書寫，做到項目齊全、字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、影像術語運用確切、論述內容層次清楚、診斷提出和建議恰當。普通線報告書寫規范普通x線檢查診斷報告書寫規范普通x線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術已由ct、mri與dsa替代。盡管如此，我們仍認為普通x線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎，我們仍建議要對普通x線表現要作全面的描述與討論。以下就12、普通x線常用各個系統診斷報告書寫規范作一描述，供作參考。 一、胸部x線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。 橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。 二、心臟平片x線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。 胸廓：縱隔與橫形態有無異常。 肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現 心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形13、變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。 三、泌尿系統x線診斷報告 1、平片： （1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。 （2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （4）脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。 （5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。 2、排泄性尿路造影（ivp）。 （1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。 （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560或更長時間攝片觀察。 （4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （5）膀胱充盈情況。 （6）兩側輸尿管顯示情況。 3、逆行腎盂造影（rcp） （l）兩腎14、輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （4）腰骶椎與骨盆區骨質情況。 4、膀胱造影 （1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。 （3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （5）有無其它異常發現。 四、頭顱、五官x線診斷報告 1、頭顱平片x線診斷報告 （1）頭顱大小與形態。 （2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （4）腦回壓跡有無增多、增深。 （5）顱15、板血管壓跡有無異常。 （6）蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。 （7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。 （8）頭顱軟組織情況。 2、副鼻竇x線診斷報告 （l）各組竇腔發育情況。 （2）各竇腔大小、形態、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。 （3）鼻腔與眼眶情況。 （4）如竇腔出現占位性病變應重點描述病理變化情況。 3、乳突x線診斷報告 （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。 （2）鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。 （4）內外耳道情況。 （5）周圍組織骨質結構情況。 4、眼眶x線診斷報告 （1）眶窩大小與形態。 （16、2）眶壁骨質結構。 （3）眶內軟組織密度有何異常改變。 （4）眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。 （5）周圍副鼻竇與顱內情況。 5、下頜骨x線診斷報告 （1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。 （2）牙槽有無病變情況。 （3）軟組織情況。 五、骨與關節系統x線診斷報告 1、骨與關節外傷x線診斷報告 （1）骨折或關節脫位部位與名稱。 （2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。 （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 （4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。 2、關節病變x線診斷報告 （1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。 （2）骨與關節骨質結構有無異常：17、如有病變應按基本病理變化重點描述。 （3）關節間隙與軟組織情況。 3、四肢長骨病變x線診斷報告 （1）病變發生部位及累及范圍。 （2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述 （3）軟組織變化情況。 （4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 4、脊柱病變x線診斷報告 （1）脊柱曲度變化情況。 （2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。 （3）椎間隙改變情況。 （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。 六、急腹癥平片x線診斷報告 1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。 2、臥位片： （1） 膈肌位置，肝18、臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。 （2） 腰大肌與腹膜內外脂肪層影。 （3） 何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高診斷報告書寫規范(包括普通X線檢查CT MRIDSA、腹部B超）#1診斷報告書寫規范(包括普通X線檢查CT MRIDSA、腹部B超）91年浙江省放射質控中心曾由省各質控分中心起草過“浙江省放射診斷報告書寫規范”，97年再經省內各級醫院放射科教授、主任與副主任醫師進行修改最終形成“試行稿”。通過幾年的試行，同時近10多年來我省各級醫院放射科設備有很快速發展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技19、術已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們仍認為普通X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎，我們仍建議要對普通X線表現要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個系統診斷報告書寫規范作一描述，供作參考。一、胸部X線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。胸廓：20、縱隔與橫形態有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統X線診斷報告 1、平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。（2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560或更長時間攝片觀察。（4）兩側腎21、盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區骨質情況。 3、逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區骨質情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態、大?。徊±硇愿淖儜f明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發現。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態。22、（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。（6）蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。（8）頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發育情況。（2）各竇腔大小、形態、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。（4）如竇腔出現占位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。（4）內外耳道情況。（523、）周圍組織骨質結構情況。4、眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態。（2）眶壁骨質結構。（3）眶內軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內情況。5、下頜骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關節系統X線診斷報告 1、骨與關節外傷X線診斷報告（1）骨折或關節脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。2、關節病變X線診斷報告（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或24、關節。（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）關節間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發生部位及累及范圍。（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告 1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：（1）膈肌25、位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告（1）胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情26、況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）導管插入順利與否。（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。 - #2DSA診斷報告書寫規范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑27、的流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管DSA診斷報告： 1、造影劑在各房室及主肺動脈循環顯影時間有無異常情況。2、各房室大小、形態有無異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告： 按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環情況。三、腦血管DSA診斷報告 1、 頸動脈造影：（1）頸內動脈顱內段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態情況。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）28、充盈管徑粗細，位置與形態情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態情況。（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態情況。（7）頸外動脈及各分支情況。2、椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態與充盈情況。（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態情況。（5）有無動脈瘤或其它異常發現。四、四肢血管DSA診斷29、報告： 1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態粗細、走向、位置、有無病理血管出現等等情況。 #3診斷報告書寫規范(包括普通X線檢查CT MRIDSA）CT與MRI各項檢查所要觀察的內容比常規X線觀察的內容要多，近幾年省內各大醫院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內容，作所有陰性30、或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統部位CT或MRI診斷報告書寫規范作一描述（報告中提及的內容與范圍），供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告 1、顱腦：（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。（2）眶裂與視神經管。（3）眼球：大小、形態與內部結構情況。（4）視神經情況。（5）眼外肌與眶31、內脂肪間隙情況。（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。4、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報1、鼻咽部：（1）32、鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：（1）聲門上區：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）聲門下區情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常（2）兩側外側區情況：有無占位灶。（3）頸后區情況：有無占位腫塊情況。4、涎33、腺：（1）腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告 1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告 1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態有無異常情況。4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。5、心34、瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部CT診斷報告 1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。（3）肝內動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區域內動、靜脈、淋巴35、結情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情36、況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：1骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況。3、關節腔情況。4、關節滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。 發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。X線報告書寫審核流程X片號 姓名性名年齡門診號科別病區住院號攝片時間報告時間臨床診斷檢查部位檢查方法影像表現 影像診斷報告醫生審核醫師