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1、縣中醫院質控科工作及流程規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 質控科工作制度1、按照“醫院綜合目標管理責任制考核標準”和要求，制定醫院質量考核實施細則，編制各類考核表單,并定期督促實施。2、根據醫院實際情況，在各部門負責人協助下，確定質量考核范圍、考核內容和考核方法。3、對全院考核情況進行匯總，及時根據醫院具體情況修改考核內容。4、對于醫院各項工作質量和考核中發現的問題，要分析原因，指出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發整改通知。檢查措施落實情況，重大問題要及時向院長匯報,積極督促相關部門、科室及個人采取整改2、措施，并監督措施落實情況。5、妥善保存各類考核實施表單及整改措施落實情況記錄，保存期限為三年。醫療質量控制管理制度1、醫院應健全質量保證體系，即建立院、科二級質量控制管理組織，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。2、醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。3、根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準入管理。4、院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫療、醫技、護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。5、全院醫務人員必須熟練掌握與3、本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。6、根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。7、采購藥品必須校驗供貨商的有效藥品生產許可證、藥品經營許可證、產品合格證，進口藥品須有進口藥品注冊證。8、全院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。9、醫院質量控制辦公室監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。10、全4、面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況，并由質量控制部按規定上報。11、醫療質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。質量控制反饋督辦制度1、質量控制辦公室對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月進行反饋，重大問題隨時反饋。2、每季度召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。3、重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4、定期向全院公布質量控制檢查結果。5、對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患5、的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。6、對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況，估評培訓的效果。7、各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。質量控制分析評價制度1、按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。2、質量控制辦公室根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。3、按月收集、匯總各部門、科室的醫療、信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向科主任報告。4、質量控制辦主任定期召開質量控制部門全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度6、報表，評價各醫療科室、工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患、提出整改建議，形成書面材料。5、醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。6、質量控制辦公室應作出全年的質量現狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質量控制對策。7、醫院質量控制委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。質量控制檢查追蹤制度1、質量控制辦公室應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。2、對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科室、班組反饋7、。3、各科室、班組質控員按要求參加質量控制辦公室組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。4、加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。5、對存在重大質量缺陷、隱患的科室、班組、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。6、在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。7、院長通過行政查房對全院醫療、后勤工作質量進行監控。質量控制資料保管制度1、質量控制辦公室應指定專人負責資料管理工作。2、收集、整理、保管醫院質量控制辦公室的工作資料，包括上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制辦公室年度計劃、工作8、總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。3、各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4、醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。5、資料不得隨意帶出醫院質量控制辦公室，如因工作需要，須經主任同意辦理借閱手續。對歸還的資料必須逐項檢查，若發現丟失或有問題，立即追查。質控辦工作職責1、負責醫院工作制度和各級各類人員崗位職責的修訂與匯編工作確定工作量化考核范圍、考核內容和考核方法。2、根據醫院綜合目標管理責任制考核標準要求，建立“以病人為中心，以提高醫療服務質量為重點”的臨床、醫技等科室的綜合目標考核、9、分配辦法，建立按崗、按工作量、按工作業績取酬的獎金分配機制。3、做到工作有計劃、有措施、有落實，年有總結，按時完成，按時上報。4、每季度將醫院各部門的工作質量考核情況進行匯總，對考核中發現的問題，要分析原因，找出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發整改通知。5、監督檢查考核結果和打分情況，并做好每月考核匯總，按時上報一級考核組。6、按照考核標準要求，加強平時考核，每周下科室不少于一次，按時完成月終考核。7、認真學習醫療衛生相關法律知識，加強自身責任感，增強工作信心，要以身作則，秉公辦事，保持監督檢查的嚴肅性，以保證科室高標準、高質量的完成工作任務。質控辦主任職責1、在院長領導下，根據醫院綜合10、目標管理責任制考核標準和要求，有效的進行工作質量督促與檢查。2、深入各科室了解考核工作進展情況，及時總結和推廣先進經驗，推動質控工作順利進行。3、根據醫院各項工作的質控標準和有關政策規定，制定本科室工作計劃，并組織實施，按時總結匯報。4、及時收集、整理、分析和反饋有關醫院工作質量信息，將各科室建議、意見反饋醫院，保證上下聯系渠道暢通。5、每月復核各考核部門進行工作量化考核平分、扣分是否準確、合理。6、組織本科室人員業務學習，不斷提高業務水平，提高辦事效率。7、積極完成領導交辦的臨時性任務及兼職工作。質控辦干事職責1、在質控辦主任的領導下，承擔本科室的日常事務性工作。2、協助科主任草擬本科室工作11、計劃、總結報告及其它有關文稿。3、深入各科室，了解考核情況，收集、整理、分析和反饋有關醫院工作質量信息，征求科室意見，將各科室建議、意見反饋醫院，4、收集、整理和管理好各類資料和信息，負責請領辦公用品。5、按照醫院考核標準，按時完成平時考核與月終考核，每月對全院各科室工作量化考核結果進行匯總，按時上報一級考核組。每季度對各科室工作檢查與考核過程中發現存在的問題進行匯總，并反饋科室，以便進一步提高工作質量。6、對會議決定的事項，要督促各有關科室認真落實。7、及時完成領導交辦的臨時性任務。醫務科質控人員職責1、根據醫務部全年醫療工作計劃，經常了解病房醫療工作情況，及時向醫務部主任匯報。2、在醫務部12、主任領導下，有計劃地組織和安排不同形式的醫德醫風、行風建設教育，不斷提高醫生素質和全心全意為人民服務的思想。3、督促各科室執行各項醫療制度和操作常規，定期檢查，采取措施，不斷提高醫療質量。4、做好干部醫療保健的管理工作，并及時匯報。5、了解科室對低、高年住院醫師培養和工作情況。6、協調科室間的關系，不斷提高工作質量。7、做好重大搶救的組織工作，組織好各科疑難、重癥、新開展手術的病例討論，并提出建議。8、每月向各科室催要工作月報，并進行匯總，及時將醫療差錯或事故的統計資料上報醫院領導。9、定期檢查病歷，不斷提高病歷質量，為醫院積累資料。10、經常征求病人及家屬意見，不斷改進醫療工作感染科質控人員13、職責1、在科主任領導下，負責監督檢查全院各項消毒、隔離制度的落實情況，醫院感染的檢測管理工作、污水處理工作、消毒藥械管理工作和殺蟲滅鼠工作。 2、熟悉流行病學、醫用微生物學、消毒學、衛生學和醫院感染管理學的基本理論，同時了解抗菌藥物的應用以及統計學、環境學等知識。3、開展控制和預防醫院感染的培訓和咨詢，對有關制度措施的執行情況進行監督指導。 4、及時掌握醫院感染動態，組織相關人員分析院內感染現狀，提出改進意見，以降低醫院感染發病率，防止醫院感染的爆發流行。5、協同本組人員到病案室抽查兩個月出院病歷，進行醫院感染漏報率監測，每月一次。6、協同本組人員到病案室查閱出院病歷，進行醫院感染回顧性監測，14、每季度一次。7、發生醫院感染可疑流行爆發時，組織感染組人員和相關人員協作，展開調查，采取相應處理措施。8、負責病原菌培養陽性結果和藥敏結果的匯總分析，每月上報，季度出簡報。9、負責監測各科室使用中紫外線燈輻射強度，上下半年各一次。10、協助主任草擬請示報告，計劃，小結，匯報材料等文件的書寫。11、負責各種資料的統計，做到準確、真實、可靠，及時整理，對醫院感染監測結果、消毒隔離檢查結果、環境衛生、消毒和滅菌效果監測結果及上報有關部門的監測資料進行審核把關，經主任審查后上報或存檔。12、及時完成科主任交辦的臨時性任務。護理部質控人員職責1、在護理部主任、副主任的領導下，按護理成員內部分工，負責質量15、控制管理及辦公室的日常事務。2、護理質量控制工作要采用計劃、執行、檢查、處理的模式，制定完善臨床護理工作各項考核標準。3、制定護理質量控制計劃及臨床護理工作考核內容并實施檢查和考核，每月反饋考核結果。4、協助主任草擬請示報告、計劃、小結、匯報材料等文件的書寫。5、負責各種資料的統計，做到準確，真實，可靠，及時整理，經主任審查后上報或存檔。6、負責各類會議的會務工作，會前準備(會期通知，會場準備)，會中管理、會后整理，做好會議記錄，并負責督促、檢查病區對決議貫徹落實情況。7、負責整理、保管、登記上級下發的各種文件，做好護理部文件歸檔工作。8、負責護理部所管轄科室、臨床外出學習進修人員管理，考勤的16、統計、上報。9、定時深入病房，了解一線各種情況，及時向上級匯報。科室質控小組職責1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任和其他相關人員3-5人組成。2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。4、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。醫療質控醫師職責1、在科主任的領導下，負責科室醫療質量控制工作。2、負責各種資料的統計，做到準確，真實，可靠，及時整理，經主任審查后上報。3、負責科室醫療質量的檢查。4、對重大醫療質量問題進行鑒定，對醫17、療質量中存在的問題，提出整改要求。5、督促科室執行各項醫療制度和操作常規，定期檢查，采取措施，不斷提高醫療質量。6、檢查本科室病歷書寫，甲級病歷率90，消滅丙級病歷。處方合格率99%。7、及時討論危重、疑難病例的診斷、治療、預后，做好記錄。8、有計劃地開展基本功訓練，不斷提高病歷書寫質量。9、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。XX縣中醫醫院院、科兩級質量安全管理與持續改進組織圖 劉彩民李守恭 何天林 李元鴻 周慶國 張福蘭 王洋 王鉦錕 賈如娥 潘薇 石生恩 周慶國 張福蘭 王鉦錕 石生恩 潘薇 外 科：白云翔 唐彥禮 李海海 王垚中 骨傷科：白云翔 吳伯權 李玉惠 滕兆耀內 科：高生晅 李守春 段其花 兒 科：雷思山 王樹梅 急診科：肖學鋒 馬維珠 唐霞婦 科：蘆長蓉 張青 楊文艷 手術室：呂興忠 舒朝輝 李紅紅康復科：陳小平 萬平新 段其花門 診：黑福真 徐玉雄 陶明芬 張翠霞防保科：崔愛萍 潘薇 魏興萍檢驗科：李明宏 陳文杰放射科：張宏亮 朱永禎辦公室：王洋 路偉藥劑科：王鉦錕 張桂林 周蘭芳總務科: 石生恩 高團軍 月份甲片率診斷合格率臨床診斷符合率設備使用率 備注 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 內黃縣中醫院CT室質量控制指標