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1、縣人民醫(yī)院重大手術管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx縣人民醫(yī)院重大手術報告審批制度為降低手術風險保證醫(yī)療質量，病情復雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。本制度適用于大手術以上類型。 一、重大手術界定及手術權限 重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。副主任醫(yī)師及以上職稱手術醫(yī)師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已2、獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫(yī)師的手術權限均不可超出我院的手術權限。 二、重大手術審批權限 重大手術審批權限是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權限。 1、資格準入手術：資格準入手術是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院業(yè)務副院長或院長審批同意后，手術科室主任簽發(fā)手術通知單。 2、高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)3、科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批同意后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。 3、新技術、新項目、科研手術：一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批同意，手術科室主任簽發(fā)手術通知單。高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。 4、其他特殊手術：可能導致毀容或致殘的，已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的，本院因術后并發(fā)癥需再次手術的，外院醫(yī)師會診主持手術的4、（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行），以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，醫(yī)務科備案后提交業(yè)務副院長或院長審批同意后，由手術科室科主任簽發(fā)手術通知單。 三、重大手術管理要求 1、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫(yī)院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準后方可進行，術畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。2、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。 3、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討論同意后，報縣衛(wèi)生局批準。申請批準時需提供以下材料：醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況、設備、5、基礎設施條件及日常技術質量考核情況。近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。開展新手術的可行性論證報告。人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師。其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復。4、對違反本制度超權限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。重大手術申報審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。xx縣人民醫(yī)院高風險診療技術操作資格授權管理制度1.為確保高風險診療操作的質量與患者的安全，實行高風險診療技術操作資格授權制度，降低醫(yī)6、療風險。2.高風險診療技術操作資格的授權范圍包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。未經(jīng)授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。3.手術、麻醉及二、三類醫(yī)療技術項目列入高風險診療技術管理范圍，其中手術、麻醉分別實行分級管理，對手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行資格分級授權。4.醫(yī)院對高風險診療技術實行動態(tài)管理，臨床科室開展新技術新項目應明確其技術風險性，屬于高風險診療技術的，醫(yī)院應將其列入高風險診療技術管理，操作者應同時申請高風險診療技術操作資格授權。5.資格授權程序。（1）各臨床科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務科、護理部推薦高風險診療技術操作資格人員。（2）醫(yī)務科、護理部對臨床醫(yī)護人員7、提交的資格授權申請進行審查，結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（3）醫(yī)務科、護理部將擬授權人員名單提交醫(yī)院學術委員會和院長辦公會討論確定。（4）醫(yī)務科、護理部下發(fā)授權文件。科室推薦醫(yī)務科、護理部審查學術委員會討論院長辦公會審批醫(yī)務科、護理部授權6.醫(yī)院對高風險診療技術操作的資格授權實行動態(tài)管理，每2年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權限：（1）達不到操作授權所必需資格認定的新標準者。（2）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。7.臨床科室應根據(jù)科室業(yè)務發(fā)展規(guī)劃8、，組織科內(nèi)專業(yè)技術人員參加專科高風險診療技術操作培訓，培養(yǎng)技術人才，提高科室整體技術水平。麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、麻醉醫(yī)師能力評價：（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；2.預申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應9、專項麻醉的準入資格者；（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；（3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度；（4）承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任（以我院醫(yī)療質量管理委員會討論結果為準）。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：（1）達不到操作許可必需條件的； （2）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。二、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)生行政部門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術）進10、行梳理、討論，制定新年度各級麻醉醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍，提交醫(yī)務科； （二）醫(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)院學術委員會討論通過；（三）符合申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“xx縣人民醫(yī)院醫(yī)師資格準入申請表”，交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；（五）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院學術管理委員會討論通過；（六）對取消或降低其麻醉操作權限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科，醫(yī)務科提交醫(yī)院學術管理委員會討論通過；（七）學術管理委員會主任簽批；（八）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權結果院內(nèi)公示；（九）醫(yī)務11、科備案。 三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦法的相關規(guī)定追究其責任。麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度一、麻醉病人的分類 1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準：IV 級 ASA 分級標準：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。 2、特殊手術麻醉及操作技術心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈12、瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。 3、新展開項目、科研手術。4、參考手術分級標準。二、麻醉醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1、住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師13、資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務2年以上者。 2、主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以內(nèi)。 （2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以上者。 4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務者。三、各級醫(yī)師麻醉權限 1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開 ASA 分級 12 級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分14、級，下同）的麻醉，氣管插管術等。 2、高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開 ASA 分級 23 級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。 3、低年資主治醫(yī)師可獨立展開 ASA 分級 23 級手術病人的麻醉、 二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，15、休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。 4、高年資主治醫(yī)師可獨立展開 ASA 分級 34 級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性 降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。 5、低年資副主任醫(yī)師可獨立展開 ASA 分級 45 級病人的麻醉、四級手術的麻醉。 6、高年資副主16、任醫(yī)師指導下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外等。 7、主任醫(yī)師指導各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、開展新項目、極高風險手術麻醉等。 三、麻醉審批程序 1、麻醉科主任必須由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，科主任按醫(yī)師級別確定科內(nèi)每例手術的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科室主任組織全科會診并審批。 2、麻醉科主任審批科內(nèi)每例手術的主麻醉師、副麻醉師名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導。 四、麻醉審批權限麻醉審批權限是指對擬施行的不同級別麻醉以及不同狀況、不同類別麻17、醉的審批權限。科主任的書面簽字應落實在手術通知單的審批經(jīng)過欄目中。 1、擇期麻醉由麻醉科主任審批； 2、急診麻醉由住院總醫(yī)師審批。3、夜班及節(jié)假日麻醉由住院總或科主任審批。 五、特殊麻醉審批權限 1、高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術麻醉。須經(jīng)科內(nèi)討論，由科室主任簽字同意后報醫(yī)務科，再由醫(yī)務科決議自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負責實施。2、急診手術麻醉 預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時， 應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上18、級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。 3、新技術、新項目 （1）一般的新技術、新項目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時按照醫(yī)療技術臨床應用資格能力評價和授權制度的相關程序進行審批備案。（2）高風險的新技術、新項目須經(jīng)科內(nèi)立項，按新技術準入入制長執(zhí)行。（由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證，并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施）。 六、麻醉醫(yī)師資格分級授權程序 （一）麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據(jù)自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況19、，書寫述職報告，填寫“xx縣人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準入申請表”，交本科室主任； （二）麻醉科室主任組織科內(nèi)專家小組對其技術能力討論評價后，審批，再提交醫(yī)務科； （三）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估； （四）醫(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)院學術管理委員會討論通過； （五）學術管理委員會主任簽批； （六）麻醉醫(yī)師資格分級授權結果院內(nèi)公示； （七）醫(yī)務處備案。 六、監(jiān)督管理 （一）醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責； （二）按照本制度與程序對麻醉醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理； （三）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果將納入醫(yī)療質量考核項目中； （四）對違反本規(guī)范超權限麻醉的科室和責任人一經(jīng)20、查實，將追究當事人的責任，并按照醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦法的相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。xx縣人民醫(yī)院手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序實施手術權限管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、我院手術級別申請和管理制度等相關規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、 手術醫(yī)師能力評價：（一）手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。2.預申請高一級別權限的醫(yī)師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備21、以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；(2)在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術3例；(3)承擔本級別手術時間滿兩年度；(4)承擔本級別手術期間無較大醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質量與安全管理委員會討論結果為準)。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低期手術操作權限：(1)達不到操作許可必須條件的；(2)對操作者實際完成質量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程的；(4)在本級別手術種類完成達不到50%;(5)離職者、退休未被返聘人22、員予取消手術權限。二、手術醫(yī)師資格準入審核程序（一）手術醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫手術醫(yī)師資質準入審批表（附件1），資質發(fā)生變動的醫(yī)師，填寫手術醫(yī)師資質再授權審批表（附件2）（二）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師手術分級及手術范圍（所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生部行政部門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術，見：我院手術級別申請和管理制度）進行梳理、討論，結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。各手術科室制定新年度各級醫(yī)師手術分級及手術范圍，提交醫(yī)務科；（二）醫(yī)務科復核認定后，23、提交醫(yī)院質量與安全管理委員會討論通過；（三）申請更高一級手術權限的各級醫(yī)師，首先需符合申請高一級手術權限的資歷，在上級醫(yī)師開展該項手術時擔當手術一助三例，后在上級醫(yī)師臨床指導下（上級醫(yī)師擔任該項手術一或二助），自己能熟練主刀完成該項手術三例，經(jīng)指導老師，科主任確認，院手術級別管理委員會（醫(yī)院質量與安全管理委員會）審核后授予相應手術權限。（四）科主任組織科內(nèi)專家小組、上級指導醫(yī)師對其技術能力討論評價后，填寫科室意見，提交醫(yī)務科；（五）醫(yī)務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感控辦等相關專業(yè)），結合科室意見，對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院質量與安全管理委24、員會討論通過，對資格準入或再授權申請進行審批。手術技術考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出已經(jīng)同意開展手術級別和種類、已經(jīng)開展手術級別和種類。（四）審定后的手術醫(yī)師資質表或再授權表下發(fā)手術室及麻醉科，并報醫(yī)務科備案。（六）對取消或降低其手術操作權限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，包醫(yī)務科。醫(yī)務科組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感控辦等相關專業(yè)），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，有醫(yī)務科提交醫(yī)院質量與安全管理委員會討論通過；（七）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫(yī)25、師，可在降級半年后申請該類手術資質；2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行；3、擬開展的新技術新業(yè)務，須按照醫(yī)院有關新技術新業(yè)務管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。（八）手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內(nèi)公示；（九）醫(yī)務科備案。（十）特殊情況的處理1、急診手術時值班醫(yī)師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應在接到報告后指導并盡快參加手術。2、由外院專家指導開展新技術、新業(yè)務的手術，若由較低資質醫(yī)師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫(yī)師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術26、的資質準入。3、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科，介入室相關介入手術和內(nèi)腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。三、手術醫(yī)師資質準入管理制度（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術準入資質的醫(yī)師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產(chǎn)生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。違反規(guī)定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發(fā)生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應責任人負責。（二）醫(yī)院每二年調整一次手術分級標準，每年對手術醫(yī)師資質認定一次。醫(yī)務科定期對手術醫(yī)師資質進行調整，對手術醫(yī)師資質變動情況進行再授權，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。（三）報告制度手術中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織相關科室會診處理。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務科履行手術醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院的相關規(guī)定追究其責任。