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1、市人民醫院醫療制度匯編（知情告知、危急值報告）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: *市人民醫院 患者身份識別制度與程序 為保證患者安全，衛生部制訂了20092010年患者安全目標。結合我院臨床工作的實際，采取了三種患者身份識別方法，即：腕帶標識、床頭卡、向患者或者是家屬核對身份。特別注意關鍵科室或部門（如手術室、ICU、急診科）的患者的身份識別。 1、進行患者身份查對時，清醒病人：對患者的床頭卡、腕帶標識進行核對，并詢問患者的信息；意識不清病人：核對患者的床頭卡、腕帶標識，詢問患者家屬患者相關信息。無家屬的意識不清病人2、核對患者的床頭卡、腕帶標識進行核對。 2、對危重急診病人，由急診科醫護人員護送病人至手術室或者是病房，病房醫生或者是手術室醫生查看病員腕帶標識、危重病人交接單、臨時醫囑單、詢問病人或家屬核對病人信息，并與急診科人員核對后、雙方交接并簽名。 3、對手術病人，手術室醫生與病房醫生交接時，查看病人腕帶標識、詢問病人或家屬核對病人信息，交接并簽名。 4、危重病人從病房轉入ICU時，ICU醫生與病房醫生進行交接，查對病人腕帶標識、病歷資料、詢問病人或家屬核對病人信息、雙方交接并簽名。 5、從ICU轉入普通病房的病人，病房醫生核對病人腕帶標識、查對病歷資料、詢問病人或家屬核對病人信息，與ICU人員核對、雙3、方交接并簽名。 6、急診留觀室、門診輸液室的患者身份識別方法，與上相同。*人民醫院口頭醫囑制度與執行流程 在臨床工作中，一般治療杜絕口頭醫囑。只有在對危重病的（急診）搶救過程中方可執行口頭醫囑。執行口頭醫囑時，醫護人員應遵循以下規定： 1.口頭醫囑范圍標準： 1.1醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而病人又急需處理時； 1.2危重病的搶救時，來不及書寫醫囑時。 2.口頭醫囑方式 ：現場口頭醫囑方式； 3.相關措施： 3.1嚴格執行口頭醫囑的標準，原則上使口頭醫囑應用到最少并能執行的最好，并應列為醫院管理中（綠色通道）的規章制度。 3.2醫生是做好口頭醫囑的關鍵：醫生在下達口頭醫囑時必須清晰4、地說出藥品（包括商品名）、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g 、mg，并重復兩遍。 3.3醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單或醫囑本上并簽字，執行護士確認后方可離開。 4.護士當好醫囑的直接執行者：應把好最后一道防線。 4.1嚴格執行“三查七對”制度； 4.2清楚地復述醫囑并確保得到醫師的確認； 4.3現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑； 4.4現場能直接記錄下來作為口頭醫囑的憑證為好； 4.5及時核對認可的口頭醫囑； 4.6執行護士書寫口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確； 4.7執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體5、瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫囑時使用； 4.8認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字； 4.9建立雙方查對制度，確保口頭醫囑的正確實施，保證病人的安全。*人民醫院圍手術期患者安全管理制度 圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度是保障醫療安全的重要手段。 一、術前管理 1 、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。 2 、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討6、論決定病人是否手術及手術時機，嚴格按照手術分級管理原則，根據各級醫生手術權限安排手術。 3 、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫務科，由主管院長審批后進行。 4 、主刀醫師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。 5、手術通知單填寫的內容（包括參觀人員）應詳細、準確。如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。 6、擇期手術，手術通知單提前送至手術室。急診需術前7、30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。 7、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。 8、手術當日病人作好術前準備后，由手術室帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人腕帶標識、姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。 9、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。 二、術中管理 1、手術醫師進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次8、確認手術病人姓名、手術部位。 2、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。 3、術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 4、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節爭分奪秒在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。 5、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好。嚴密監視生命體征變化。 6、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注9、意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。 7、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。 8、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。如系醫保病人，應得患者或家屬后方可使用術后鎮痛泵。 9、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。 三、術后管理 1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治10、醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 2、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見經治醫生開具。 3、破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送重癥病房 ，待生命體征平穩后轉回病房。 4、麻醉師與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。 5、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮痛，不能坐等病人叫喚。主刀醫師及主任要親自查房。 6、手術記錄必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。11、 7、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 8、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。 *人民醫院患者墜床與跌倒防范、報告與傷情認定制度和程序 一、墜床與跌倒的防范與報告1、對于有意識不清并躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。2、對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。3、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。4、對于有可能發生病情變化的患者，要認真做好，健康教育。包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一12、過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發生危險。5、教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫護人員，給予必要的處理措施。6、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。7、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。8、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。9、指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。10、提供光線良好的活動環境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛生間的燈。11、將常用物品置放于病人視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并置于適當位置。注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。教會輪椅、助行器的使用方式，使13、用輪椅或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。13、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。14、醫生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救措施，并及時上報科主任。15、護士加強巡視至病情穩定。巡視中嚴密觀察病情變化，發現病情變化，及時向醫生匯報。16、及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。二、傷情認定制度和程序1、住院病人在院內墜床或跌倒受到的人身傷害方可進行傷情認定，對自殺、自殘的不予認定。2、發生傷情后，護士及時向科主14、任、主管醫生、護士長報告，科主任在24小時內填以書面形式上報醫務科。緊急情況可先電話報告。3、醫務科根據報告內容進行情況調查，確有墜床或跌倒事件發生，組織相關專家、科主任、主管醫生進行傷情認定。4、經專家認定為墜床或跌倒所致的傷情，醫務科會同質控辦，與患者或授權人溝通處理。*人民醫院知情告知制度 一、門急診知情告知內容、告知責任人和告知辦法 1、門急診接診醫生詳細詢問病史、體格檢查及書寫病歷記錄后，以口頭告知的形式介紹所需檢查項目及注意事項：告知病人所患疾病、病情評估情況及預后；即將采取的治療措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現的不良反應及注意事項；治療期間需觀察、注意事項；并將告知內容簡15、要記錄于門急診病歷中。2、急危重癥患者由于病情需要轉診者，由主治醫師及以上醫師以口頭及書面形式交待向患者及家屬或監護人交待病情，醫患雙方在門急診病歷中簽字確認；3、有住院指征而患者拒絕住院者，接診醫生以書面形式交待病情，申明利弊，醫患雙方在門急診病歷中簽字確認；4、計劃生育手術、有創操作等均需由實施手術及操作醫生以書面形式進行風險告知，醫患雙方簽字確認。二、住院知情告知內容、告知責任人和告知辦法1、由主管護士向患者本人、家屬或監護人進行“入院須知”告知，并簽訂“入院告知書”。2、主管醫師或上級醫師負責向患者本人、家屬或監護人以書面形式告知病人所患疾病的診斷、治療及預后、病情評估情況等；即將采取16、的治療措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現的不良反應及注意事項等，告知內容由醫患雙方簽字后記錄于病程中。3、因病情需要作相關輔助檢查，由主管醫師、護士以口述形式向患者本人、家屬或監護人告知檢查項目及注意事項拒絕檢查者需請患者本人、家屬或監護人簽字確認。檢查結果回示后應及時向其反饋及需要采取的措施，并記錄于病程中。4、主管醫師應隨時觀察住院患者特別是新入、急危重、疑難、手術、社會因素、糾紛（先兆）等患者的病情變化，及時處理，并向上級醫師匯報；以書面形式向患者本人、家屬或監護人交待病情及治療措施，告知內容記錄于病程中由醫患雙方簽字確認。5、危重患者一周內未確診者，入院診斷為“*病待查”而入院大17、于兩周未確診者，主管醫師負責向上級醫師匯報并提請全科討論，同時主管醫師或上級醫師應及時向患者本人、家屬或監護人反饋告知。6、凡涉及基本醫療保險目錄以外的特殊檢查、特殊用藥或治療時，主管醫師應向患者說明并簽字。7、凡手術、麻醉及有創性操作、手術中需使用植（介）入材料，術前由手術主刀及主管醫師向患者、委托人或監護人告知病情及需植（介）入材料的相關情況（材料名稱、生產廠家、價格、質量、估計使用數量、可能引起的并發癥等）后，醫患雙方簽字確認，手術結束后應將植（介）入物資料一份交病員，一份存于病歷中。8、手術過程中發現新的或與術前診斷不一致病灶、手術中由于病情變化、病變位置與術前診斷不一致、麻醉因素等，18、需要改變手術方式時，應由手術主刀、主管醫師及科主任與患者委托人或監護人進行告知，并書面形式向患者委托人或監護人交待病情，醫患雙方簽字于手術同意書并記錄于病程中。9、新開展手術及治療、開展符合規定進行的臨床實驗、藥品試驗、醫療器械試驗等除應開展倫理學評價，還應向患者、委托人或監護人告知并簽訂書面知情告知書。10、危重患者因特殊檢查、轉診需進行搬動有可能造成危險時，主管醫師應進行口頭及書面告知，患者委托人或監護人進行簽字確認。11、患者因病情需轉診或請上級醫院會診時，應由主管醫師、上級醫師或科主任進行口頭及書面告知，患者委托人或監護人進行簽字確認。12、因病情需要輸血及血制品前，主管醫師或值班醫師19、應以書面形式向患者本人、家屬或監護人交待病情，醫患雙方簽字后記錄于病程中；主治及以上醫師進行審核。13、化療前由主管醫師向患者或家屬交待藥物的毒副作用、注意事項及預防措施，醫患雙方簽字后記錄于病程中；主治及以上醫師進行審核。14、對患者施行其他可能產生嚴重不良后果的診療活動時，主管或上級醫師給患者本人、家屬或監護人進行書面形式的告知。 15、患者出院前，應由主管醫生或主管護士告知患者出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）、出院注意事項及康復指導等。 *人民醫院醫療不良事件報告制度為了進一步完善醫院醫療安全，防范醫療事故、促進醫學發展20、和保護患者利益，根據醫療事故處理條例、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定，以及國家相關的配套政策，結合本院的實際情況，制定本報告制度。一、醫療不良事件報告的內容醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害,包括診療的失誤及相關的設施,設備引起的損害等.按醫療不良事件發生后對病人或家屬的影響程度,從小到大分為6類,分別為接近錯失,無傷害,輕度傷害,中度傷害,重度傷害,極重度傷害.其中接近錯失是指由于不經意或實時的介入,使可能發生的事件并未真正發生于病人身上.二、根據醫療不良事件所屬類別不同,本院劃分為24類,內容涵蓋醫療,護理,醫技,行政后勤四大部門.(1)病人辨識事件:診療過程中的病21、人或身體部位錯誤(不包括手術病人或部位錯誤).(2)治療,檢查或手術后異物留置體內.(3)手術事件:麻醉,手術過程中的不良事件.(4)呼吸機事件:呼吸機使用相關不良事件.(5)藥物事件:醫囑,處方,調劑,給藥,藥物不良反應等相關的不良事件.(6)特殊藥品管理事件:病人在院內自行服用或注射管制藥品.(7)燒燙傷事件:治療或手術后發生燒燙傷.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脫,自拔事件.(10)院內感染相關事件:可疑特殊感染事件.(11)醫療溝通事件:因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件,包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良.(12)醫療處置事件:診斷,治療22、,技術操作等引起的不良事件.(13)檢查,治療或手術后神經受損.(14)輸血事件:醫囑開立,備血,傳送及輸血相關不良事件.(15)公共設施事件:醫院建筑,通道,其它工作物,天災,有害物質外泄等相關事件.(16)醫療設備事件:設備故障導致的不良事件.(17)治安事件:偷竊,騷擾,侵犯,暴力事件.(18)傷害事件:言語沖突,身體攻擊,自傷等事件.(19)病人不滿:病人或家屬對工作人員不滿.(20)非預期事件:非預期重返ICU或延長住院.(21)病人約束事件:不適當約束或執行合理約束導致的不良事件.(22)針扎事件:包括針刺,銳器刺傷等.(23)醫療器械事件:內固定斷裂,松動.(24)其它事件:非上23、列之異常事件。三、醫療不良事件報告程序，醫療不良事件報告,處理流程: 四、獎懲原則:獎勵為主,為報告者保密原則。獎勵：1、每年由醫療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。2、定期對收集到的不良報告進行分析,公示有關的好建議和金點子,給予表揚。3、對積極提供不良報告的科室給予表揚。4、定期對及時整改和持續改進的科室和個人給予表揚。處罰:結合不良事件的級別,對以下情形分別予以不同處理。 1、不良事件發生后,及時報告,最終未形成醫患糾紛,不予處罰。2、不良事件發生后,及時報告,最終形成醫患糾紛,處理時,酌情減輕。3、不良事件發生后,不及時報告,雖然最終未形成醫患24、糾紛,被職能科室檢查發現,給予處罰。4、不良事件發生后,不及時報告,最終形成醫患糾紛,處理時,加重處罰。 五、醫務科,護理部 1、匯總,分析不良事件報告,提出并落實整改措施。 2、每年將典型的有建設性的案例匯總后,隱去當事病區和當事人,組織全院醫護人員集中學習,促進醫療質量的持續改進。*人民醫院危急值報告制度一、為提高科室工作質量，避免醫療事故的發生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。二、目前提供的危急值項目和范圍 K+2.70mmol/L或6.00mmol/L； Na+125mmol/L或155mmol/L； Ca+1.50mmol/L或3.50mmol/L； 25、Mg+0.60mmol/L；P26.8mmol/L；血清肌酐884.0mol/L；PT35s；APTT55s；CK2000u/L；血氣分析pH7.25或7.55,PCO220mmHg或70mmHg,TCO240；URIC892umol/L；HCO3-15或40。CTnI陽性 三、檢驗科危急值報告流程 檢驗科會將過程中出現的危急值,嚴格按照危急值報告流程執行： 1、重復檢測標本,有必要時須重新采樣。 2、對于首次出現危急值的病人，操作者應及時與臨床聯系并告知檢驗結果，及檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。 3、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)、收樣時間、26、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。 4、必要時檢驗科應保留標本備查。 四、臨床科室對于危急值按以下流程操作：1、 檢驗科發現危急值后，立即電話通知臨床科室。護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢驗科報告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢驗科報告人員。2、接電話的護士作完記錄后必須在半小時內通知到一名相關醫生。工作時間依以下次序通知醫生：病人的經治醫生，病人的主治醫生，當日值班醫生，醫療干事，(副)主任醫生、科（副）主任、醫務科。非工作時間依以下次序通知醫生：值班醫生、二線值班、大查房主任、值班院長。3、被通知醫生應當在危急值登記本上確認簽字。4、 醫生接到危急值報告后及時采取相應診治措施。 五、危急值的定義進行不定期的維護： 1、臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交檢驗科修改。 2、檢驗科按臨床要求進行修改，并將申請保留。 3、如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解決。