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1、市人民醫院患者病情評估及治療管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: XX市第一人民醫院患者病情評估及治療方案修改制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，特制定我院院患者病情評估及治療方案修改制度。 1.醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。 2.醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如2、門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者意見及名字。 3.病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 4.臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。 5. 對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。 6. 病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，3、應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 7.所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 8.當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療效果的時候，主管醫生應該在上級醫生的指導下對治療手段進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結果為依據，結合醫生的臨床經驗給予及時有效的修改。 9.對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫生必須在上級醫生的協助下共同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任決定是否向醫務科報告。 10.4、對于無創轉有創治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴大手術范圍的變更；對于破壞性手術的實施等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫務科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。 11.對于由傳統治療手段改變為新技術治療時，必須嚴格按照新技術開展準入規定進行，做好相關的登記和知情告知。 12.對于涉及到醫學倫理方面的治療手段變更，必須嚴格按照醫學倫理的規定進行。 13.對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫生必須嚴格執行醫療保密制度，確保患者的隱私得到有效的保護。 14.以上對患者病情評估及治療方案修改制度，希望各5、臨床科室認真執行，并將實際工作中遇到的問題反饋到醫務科，以便改進。附件一：病人病情評估流程附件二：XX市第一人民醫院住院病人病情評估表附件三：XX市第一人民醫院住院病人再評估表附件一： 病人病情評估流程主管醫師在患者入院后48小時內對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據病情變化隨時評估主管醫師將評估結果告知患者并簽字 XX市第一人民醫院蒲山醫院附件2： 住院病人病情評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經管醫師 值班醫師 進修醫師 聯絡人 電話 與患者關系 態6、度：關心 不關心 過于關心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統：無 有： 消化系統：無 有： 神經系統：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： 評估等級： 一般 病重 病危 處置結果： 收治 轉院護理等級7、： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫師簽名 上級醫師簽名 附件三： XX市第一人民醫院蒲山醫院 住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 02. 病情變化時評估由普通病例轉變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫師查看病人：及時 不及時 原因 執行8、醫囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫務人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發生變化，醫患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩定患者進行心理干預：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內、院外） 轉科：否 是 轉科、轉院 評估等級： 一般 病重 病危護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理評估醫師簽名 上級醫師簽名 評估時間 出院前評估出院時患者情況：意識狀態：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 出入院診斷：符合 不符合 出院時療效判斷：痊愈 好轉 轉院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是 否 原因 評估醫師簽名 上級醫師簽名 評估時間