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1、手外科醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): XX手外科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織配備專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3、樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿(mǎn)足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。 4、質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。 5、系統(tǒng)管理的思想。 6、標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。 7、科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。 8、對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)2、行嚴(yán)格的崗位教育學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。 9、開(kāi)展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。 10、各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。 11、對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作辦事機(jī)構(gòu)在院分級(jí)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 1、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求結(jié)合我院的實(shí)際情況制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。 （3）對(duì)3、各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。 （4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。 2、科室質(zhì)量管理小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。 （2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 （3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 （4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議并與醫(yī)院分級(jí)管理院辦公室聯(lián)系。 三、醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案 1、全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)，由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)4、量管理工作。 2、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案結(jié)合崗位職責(zé)把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。 3、各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員尤其是各級(jí)干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。 4、開(kāi)展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。 5、醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法下發(fā)科室執(zhí)行。 6、質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。 7、每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)5、行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。 8、每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 9、每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)差者進(jìn)行批評(píng)教育必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。 四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性確診要符合診斷要點(diǎn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應(yīng)依次列出診斷疾病名稱(chēng)以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。及時(shí)性對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診需其他6、科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。 （2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 治愈病人癥狀消失器官功能恢復(fù)正常外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)病人癥狀減輕器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。 （3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照四川省印發(fā)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、四川省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范和四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國(guó)家衛(wèi)生部四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行。 （6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全并能認(rèn)真執(zhí)行。7、患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標(biāo)以上。 2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo) (1)診斷質(zhì)量指標(biāo) 五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1、堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。 2、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 4、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。 5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告定期、逐級(jí)上報(bào)。 6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作8、的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線(xiàn)服務(wù)。 7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合并納入醫(yī)院評(píng)審。 六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案 1、院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。 2、院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度一次科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。 3、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。 4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。 5、認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 （1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。 （2）評(píng)價(jià)方法采用病例評(píng)9、價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。 A、病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時(shí)治療是否正確、及時(shí)、徹底療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥院內(nèi)感染、醫(yī)療缺陷等。 B、醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。 C、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。 D、藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求特別是滅菌制劑料要嚴(yán)格把關(guān)不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。 E、臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控有條件者爭(zhēng)取參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。