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1、醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)考核管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一、目的病歷是臨床實(shí)踐的原始記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，是醫(yī)療教學(xué)科研的基本資料，是衡量醫(yī)院管理水平，考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)，而病歷書(shū)寫(xiě)又是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本功，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平、病歷書(shū)寫(xiě)水平，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)、科研工作的全面發(fā)展，特制定病歷書(shū)寫(xiě)考核辦法。二、原則結(jié)合我院管理體制，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格考核，建立院科兩級(jí)考核系統(tǒng)，直接與科室、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，并作為外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、職稱升降和提拔使用的參考2、依據(jù)。三、考核標(biāo)準(zhǔn)住院病歷以省衛(wèi)生廳出版的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范為考核標(biāo)準(zhǔn)。四、考核范圍凡我院現(xiàn)行使用的住院病歷、門(mén)診病歷、急診科觀察室病歷及各種檢查單(申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方)均在考核之列。五、考核辦法1、按三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的要求，做到層層參與，逐級(jí)負(fù)責(zé)，人人有責(zé)，在病歷考核的內(nèi)容中重點(diǎn)是書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)和規(guī)范，要注重對(duì)醫(yī)療技術(shù)投入情況及疾病演變情況的記錄。2、結(jié)合目前我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量現(xiàn)狀，為加快病歷書(shū)寫(xiě)水平的提高，規(guī)定各科甲級(jí)病歷必須達(dá)到90以上，如低于此標(biāo)準(zhǔn)，每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣科室人均2分，如乙級(jí)病歷每月積累6分以上，停發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金，限期提高，按見(jiàn)習(xí)醫(yī)師使用。3、丙級(jí)病歷一律不得歸檔，必須責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)重整再行評(píng)級(jí)。4、門(mén)診病歷要求重點(diǎn)扼要，項(xiàng)目齊全，字跡清楚，并根據(jù)初復(fù)診病歷要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。如有缺失，按規(guī)定逐條對(duì)照扣除相應(yīng)的分值。5、急診觀察病歷要求按所設(shè)項(xiàng)目填寫(xiě)，如有重要缺項(xiàng)及未按時(shí)記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。6、各種檢查單、報(bào)告單、申請(qǐng)單、回報(bào)單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規(guī)范，無(wú)涂改、無(wú)缺項(xiàng)、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時(shí)扣個(gè)人10元。7、各種病歷中，涉及護(hù)理人員填注和書(shū)寫(xiě)部分，由各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由此影響病歷質(zhì)量的，按護(hù)理部考核方法扣分。