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1、醫院病歷書寫質量考核制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫質量考核制度1、低年資住院醫師病歷書寫登記，需在每月7日前將上一月登記表上交質管科，否則罰款30元。2、科級病歷質量考核：每月7日前完成上一月份的病歷質量考核，否則扣科主任及科室各30元。各科室每周將上一周的病歷及時上交病案室。每月7日前必須將上月所有出院病歷上交病案室。否則每少交一份病歷，扣科主任或護士長30元，科室獎金100元。3、優秀病歷（評分95分）每份獎60元。（病歷書寫者30元，上級醫師20元，科主任10元）；發現一份乙級病歷扣180元。（2、病歷書寫者90元，上級醫師60元，科主任30元）；發現一份丙級病歷扣600元。（病歷書寫者300元，上級醫師200元，科主任100元）。 4、新分配住院醫師：未按規定完成病歷書寫數量，或其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩一年轉正、定級；同時扣發一個季度獎金。5、除新分配住院醫師外其余各級醫師，一年內出現三份乙級病歷或一份丙級病歷，延緩一年晉升和聘任；同時扣發一個季度獎金。6、市級醫療質量等檢查，獎罰金額以上述數量二倍計算。省級醫療質量等檢查，獎罰金額以上述數量四倍計算。第四十六條 現病歷抽查處罰細則1、住院志（入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內出院記錄、23、4小時內入院死亡記錄）24小時內未完成，處罰30元。2、首次病程錄8小時內未完成，處罰30元。3、主治醫師以上首次查房記錄48小時內未完成，處罰30元。 4、一周內無主任查房記錄或偽造主任查房記錄，處罰30元。5、病程錄中無診療知情同意記錄，處罰30元；內容不符合規范，處罰10元。術后首次病程記錄無患方簽字，處罰30元。術后病程錄未及時完成，處罰20元。有輸血但無輸血治療同意書，處罰30元。6、手術記錄由手術主刀書寫，若為第一助手書寫而無手術者簽名或由其他人書寫，處罰主刀或第一助手30元。手術記錄24小時內未完成，處罰主刀30元。7、其它病程錄記錄要求按衛生部及浙江省病歷書寫規范書寫，違反一次處罰10元。8、診斷、修正診斷、補充診斷不及時，處罰10元。 9、病史不真實或偽造一次 (一張), 處罰20元。 10、學生書寫病歷上級醫師36小時內未修改并簽字，處罰30元；主任查房記錄36小時內無主任簽字認可，處罰30元。11、應有術前討論者而未實行討論，主刀處罰30元。12、手術無審批制，主刀處罰30元。13、圍手術期抗生素使用不規范，主刀處罰30元。14、濫用抗生素，處罰30元。15、違反醫療原則和規范，嚴重違反用藥原則及劑量規定，處罰50元。16、死亡討論記錄于患者死亡后一周內未完成，科主任處30元。