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1、醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度及考核辦法編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷質量書寫要求：1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按浙江省病歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進2、行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責，加強本科室病歷質量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病3、人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄4、中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準。二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據(jù)浙江省住院病歷質量檢查評分標準（2003版），病歷量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。3、病歷質控小組每月檢查結果將在醫(yī)療質量通訊中通報。4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：? （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力5、求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。? （二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。? （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。? （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。? （六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如SX（）20amSX或5pm。? （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、6、性別、住院號及日期。? （八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。? 二、門診病歷書寫要求：? （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。? （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。? （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。? （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便7、復診時參考。? （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。? （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。? （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。? （八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。? 三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：? （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。? （三）危重疑難的病8、歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。? 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：? （一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。? （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記9、錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。? （四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：? （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。? （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。（三）對既往史及系10、統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。? 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：? （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。? （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。? （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。 （四11、）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。?（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?七、表格式病歷的書寫要求與格式：? （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。? （二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。? （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求：? （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意12、事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。? （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。? （四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須13、書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。? （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。14、（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率90%；2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評價制度1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中的第二條第712款。3、無正當理由使用15、三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。4、處方開具的其他要求必須符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。5、處方檢查的具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。6、處方醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注冊簽名留樣。7、處方考核分數(shù)95分者為合格16、，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎2050元/份。8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在醫(yī)療質量通訊上予以通報。關于病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質量，并確保基礎醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的具體時間。4、首17、次病程錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。8、搶救、應急處理的準確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的具體時間。11、術后首次病程記錄時間。12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個位點開列時間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長18、查房分析意見。實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動機、原因。對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與病人及家屬溝通的記錄。各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結果19、的界定及執(zhí)行1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。3、扣罰的數(shù)額上交院財務。4、考核由醫(yī)教處組織質管人員完成，臨床科室有權監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好落實吉林省病歷書寫規(guī)范，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的全面提高。二、考核標準以全國病案質量監(jiān)控委員會住院病歷質量評價標準(試行)為標準三、考核方法1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷510份，歸檔病歷1520份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在醫(yī)療質檢報告上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按病歷質量管理有關規(guī)定執(zhí)行。