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1、醫(yī)院病案管理工作制度及崗位職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病案管理工作制度 1、定期清掃病案庫房,遠離污染源,防止病案結(jié)塊及字跡變淺。 2、嚴守病案入庫手續(xù),對于潮濕、污染病案,先除濕、消毒后再入庫。 3、病案借出、閱覽、復(fù)印時,要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù),用畢及時上架。 4、嚴禁非病案管理人員進入病案庫房,出入病案庫要鎖門,以防被盜。 5、凡出院病案,應(yīng)于患者出院后72小時內(nèi)全部收回到病案室,死亡病案一周內(nèi)收回到病案室。按時收回出院病案,進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦;嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接班制度2、。 6、住院病案不外借。使用病案時,由病案管理人員負責提供和歸檔。 7、做好病案庫房“八防”工作,即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防丟失、防鼠,保持病案整潔有序。病案庫房嚴禁吸煙,禁止將明火帶入庫房。 8、嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。 9、病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。 10、病案室專人負責對當日回收病歷進行初步質(zhì)量檢查,檢查病歷資料是否齊全,各級醫(yī)師簽名是否完整等,對于不完整者負責催回。 11、每月病案錄完后,做一次軟盤備份,一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室 提供病案檢索服務(wù); 12、外單位的檢索查詢,應(yīng)有3、區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信,并做好登記,原件不得借出。 13、每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。 病案查閱制度 (1)患者看門診需要參閱住院病案時,由門診醫(yī)師到病案室查閱。 (2)提供科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。 (3)非醫(yī)教人員,不得查閱病案,進修醫(yī)師查閱病案,須經(jīng)科主任批準。 (4)下列情況可提供病案,但必須于當日歸還:尸體解剖;核對標本;醫(yī)療糾紛(經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后,可提供復(fù)印材料)。 (5)有下列情況之一的,可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù): 1、臨床教學(xué) 2、死亡病例討論 3、疑難4、病例討論 4、病人再次入院需查閱上次住院病歷 5、衛(wèi)生行政部門的有關(guān)檢查 (6)借出的病案,只限于涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)師或相關(guān)職能部門管理人員,實習(xí)生及其他人員無權(quán)借閱。 病案交接制度 (1)凡出院病案,應(yīng)于患者出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室,死亡病案一周內(nèi)收回到病案室。 (2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時,由值班人員一并送交出院者病案,住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案,住院處概不結(jié)賬。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案,并向住院處驗收簽字。 (4)病案室每日將出院病案檢查登記后交醫(yī)務(wù)科審修,醫(yī)務(wù)科審修完畢后送回病案室,交接時須辦理簽字手續(xù)。 (5)特別情況較急出院5、者,病房不能立即填寫完的病案,由科主任注明情況,可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。 (6)送(轉(zhuǎn))交病案單位,無接收部門人簽字,如果發(fā)生病案缺號、丟失,由送(轉(zhuǎn))交病案單位負責;已簽字的,由簽字單位負責。 (7)凡丟失1份病案者,當事人賠償人民幣1000元,丟失重要病歷者,除罰款外同時給予紀律處分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況,有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 病案借閱制度 (1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時,應(yīng)填寫借閱申請單;10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準,10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準,但一次6、不得超過30份,每份交押金20元后,方可借出,兩周內(nèi)歸還,逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過一個月。 (2)借閱病案凡丟失1份者,除沒收押金20元外,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 (3)院外和本院非醫(yī)教人員,不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案,憑科主任批準證明,但不得借出病案室。 (4)患者在門診需參閱住院病案時,由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時,由主治醫(yī)師開寫診斷證明,摘錄治療過程,病案概不外借。 (5)醫(yī)療糾紛病案,需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準,可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案,憑司法部門公函,可摘錄或復(fù)制,當日歸還。 病案管理獎懲制度 1、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、質(zhì)控室7、提出建議,報分管院長批準后,由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓(xùn),集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識,直至病歷書寫合格后方可上崗,下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 2、凡丟失1份病案者,當事人賠償人民幣1000元,丟失重要病歷者,除罰款外同時給予紀律處分。 3、借閱病案凡丟失1份者,除沒收押金20元外,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 病案安全防護制度 一、防火:病案室不準用明火、吸煙,下班前切斷電源,并配備消防器材,滅火器。 二、防水、防潮:病案室密集架不直接落地,以防病案跟地面直 接接觸。 三、防塵:定時進行衛(wèi)生打掃,擦拭密集架等。 四、防蟲:定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。 五、防光:配備遮陽設(shè)施。 六、防有害氣體:病案室8、每天進行空氣流動,無異味,保持空氣清新。 七、防不適宜的溫、濕度:病案室配備專業(yè)的除濕器和溫度計,保持室內(nèi)干燥,特別是在梅雨季節(jié)。 八、防有害微生物:定期對病案室進行消毒處理。 九、防盜竊、防止丟失:做好防盜門窗等防盜設(shè)施,下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作,借閱病歷辦理相關(guān)手續(xù)。 十、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料,保護病案信息的安全性。不得隨意談?wù)摶蚍欠ń栝啞⑹褂貌v資料,防止患者隱私的泄漏。 病案室工作人員職責 1、在醫(yī)務(wù)科長領(lǐng)導(dǎo)下進行病案管理工作。 2、負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、供應(yīng)、分類、編碼、 索引登記、醫(yī)療統(tǒng)計、統(tǒng)計分析和信息提供,并做好保密工作。 39、負責檢索病案首頁的數(shù)據(jù)資料,為醫(yī)院的管理、醫(yī)療、科研以及 保險公司、公安機關(guān)、上級醫(yī)療部門提供相關(guān)的病案資料。 4、負責查找再次入院和復(fù)診病員的病案號,保證病案的供應(yīng),辦理 病案借閱手續(xù)。 5、按病案管理制度、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條 例等相關(guān)規(guī)定做好病案復(fù)印工作。 6、負責協(xié)助醫(yī)務(wù)科的歸檔病歷質(zhì)量檢查工作,每月進行一次歸檔病 案單項抽查,超時歸檔、借閱的病案上報醫(yī)務(wù)科,按醫(yī)院規(guī)定進行扣罰和管理。 7、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。 8、刻苦鉆研業(yè)務(wù),不斷提高業(yè)務(wù)水平,努力做好病案管理和病歷統(tǒng)計工作。 9、完成領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的其他工作任務(wù)。 10、每月定期檢10、查病案完成的及時性、臨床適當性、醫(yī)療準確性,包括教學(xué)、科研和醫(yī)學(xué)法律等方面的問題,并提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)和醫(yī)院管理等所需的病案。 病案統(tǒng)計人員職責 1、負責全院醫(yī)療信息統(tǒng)計資料的收集、整理和匯總,及時、準確地 做好各種醫(yī)療統(tǒng)計報表,每月向院領(lǐng)導(dǎo)及時提供準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 2、定期進行醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量的統(tǒng)計分析,并能運用收集到 的統(tǒng)計資料研究醫(yī)院臨床工作的質(zhì)量及發(fā)展趨勢。 3、負責做好醫(yī)院統(tǒng)計資料及病案的保密性工作。 4、做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防火、 防霉、防蟲蛀、防強光及防丟失。 5、每月將門診、病房及各科室登記好的原始材料,按上級和本院有 關(guān)規(guī)定,分別進行統(tǒng)計,按月、季、半年度等分別對比分析,并 做好疾病分類統(tǒng)計工作,按規(guī)定時間報送各類報表。 6、做好病案、統(tǒng)計室的管理工作,保持室內(nèi)清潔、整齊、通風(fēng)、干 燥,防止病案霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。